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자동차·산재보험 진료…하고 계신가요?

스펙트럼

요즘 치과에서 보험진료의 비중이 높아지다 보니 보험에 대한 관심은 높지만, 자동차보험이나 산재보험에 대해서는 잘 모르시는 경우가 많습니다. 그래서 이번 글에서는 자동차, 산재보험에 대한 내용을 준비해 봤습니다.

자동차사고 또는 산업재해에 의한 치아파절 등으로 환자분이 오신 경우, 건강보험이나 의료급여가 아닌 자동차보험 또는 산재보험을 적용해야 합니다.

그런데 처음 개원할 때 공단부담금을 받기 위해서 건강보험공단과 심평원에 우리 치과를 등록하고 공단부담금을 받을 통장을 등록하는 것처럼, 자동차보험 또는 산재보험 진료를 하려면 자동차 보험회사 또는 근로복지공단에 우리 치과를 등록해야 합니다.

산재보험의 경우 근로복지공단에 산업재해 보상보험 의료기관 지정 신청을 하면, 서면 및 방문심사 후 산재의료기관 코드(요양기관번호 같은 7자리 숫자)를 부여해 줍니다.

자동차보험은 보험사가 20개나 되어 보험사별로 계약을 해야 하는데, 모든 보험사와 계약을 해야 하는 것은 아니고, 자동차 보험 환자가 진료를 받으러 오면 그 환자의 진료비를 부담할 보험사와만 계약하면 됩니다.(해당 보험사와 이전에 계약한 적이 없는 경우에만 계약하면 되고, 한번이라도 거래를 했던 보험사와는 재계약 할 필요가 없습니다)

자동차보험 환자가 오면, 환자분의 사고처리 담당자(환자분에게 사고처리 담당자의 전화번호를 물어봐서)에게 연락하여 ‘사고접수번호’와 ‘지급 보증번호’를 받아야 합니다.

건강보험 환자 진료 시 환자 이름과 주민등록번호로 수진자 조회를 해서 건강보험 또는 의료급여가 적용되는 환자인지 확인 후 진료를 하는 것처럼, 자동차보험 환자도 자동차 보험이 적용되는 환자인지 확인하고 진료비를 청구하기 위해 사고접수번호와 지급보증번호가 꼭 필요합니다.(보험회사에서 지급보증번호를 보내줄 때는 팩스 등으로 지급보증번호가 적혀 있는 지급보증서를 보내주는데, 지급보증서에 적혀 있는 기간 동안의 진료에 대해서만 진료비를 지급하므로 지급보증서에 적혀 있는 기간을 확인해야 합니다) 이 때, 해당 보험회사와 우리 치과가 이전에 계약한 적이 없다면, 사고처리 담당자에게 문의하여 계약서류를 받아 서류 작성 후 통장사본, 인감증명서를 첨부하여 우편 발송하면 계약이 완료됩니다.

산재보험 환자는 환자가 근로복지공단에 산재근로자 요양 신청을 하여 산재로 인정된 경우에만 진행이 가능하며, 산재로 인정되기 이전에 받은 진료는 상황에 따라 우선 건강보험 또는 의료급여로 진행하기도 합니다.(이 경우 치과에서는 환자분에게 본인부담금을 수납 받고, 환자분이 근로복지공단에서 본인부담금을 환급 받습니다)

자동차보험과 산재보험 진료는 청구 프로그램에서 보험구분을 자동차 또는 산재보험으로 선택한 후, 일반 건강보험 환자와 동일하게 엑스레이, 근관치료, 발치 등 건강보험 수가를 적용해서 진료를 하면 되고, 임플란트, 틀니, 틀니유지관리행위, 광중합형 복합레진 충전 등도 건강보험 수가를 적용하여 진행합니다.(임플란트 시 뼈이식이 필요한 경우 건강보험의 치조골결손부 골이식술(동종골, 이종골, 합성골)과 사용한 골이식재를 함께 산정하면 됩니다)

건강보험의 틀니, 임플란트, 광중합형 복합레진 충전은 연령 제한이 있지만, 자동차보험이나 산재보험에 적용 시에는 연령제한이 없고, 틀니, 임플란트를 등록하고 등록번호를 받는 과정도 없습니다.(참고로, 작년까지는 자동차보험의 광중합형 복합레진 수가는 약 16만원, 산재보험의 광중합형 복합레진 수가는 10만원이었는데, 올해 건강보험에 광중합형 복합레진 수가가 생기면서 자동차, 산재보험의 광중합형 복합레진 수가는 삭제되고 건강보험의 광중합형 복합레진 수가 약 6만원을 적용하도록 변경 되었습니다)

크라운을 하는 경우에는 주조금관, 도재전장 주조관, 완전도재 전장관(완전도재 전장관은 자동차보험만 해당), 포스트 등 자동차, 산재보험에 적용되는 공상수가를 적용하면 됩니다. 크라운 비용은 작년까지는 많이 낮은 편이었는데, 2019년이 되면서 자동차, 산재보험의 크라운 수가가 인상되어 주조금관 425,000원, PFM 347,650원, 완전도재 전장관은 502,380원이 되었습니다. 크라운 전 근관치료 후 레진코어 시에는 건강보험의 광중합형 복합레진 수가도 함께 적용할 수 있으니, 금액면에서도 나쁘지 않습니다.

그리고, 자동차보험 진료 시 건강보험, 자동차보험 수가에 없는 비급여 진료를 하기 위해서는 우선 사고처리 담당자와 비급여 가능여부 상의 후 청구 프로그램에서 ‘자동차보험 비용산정 통보서’를 작성하여 심평원으로 전송한 이후에 해당 코드로 청구 가능합니다.(단, 심평원에서 고시한 등재 비급여 코드가 있는 수가만 적용 가능합니다. - 인레이, 온레이, 구강내 장치, 자가치아 이식술 등)

 자동차, 산재보험 진료와 건강보험 진료를 같은 날 함께 할 경우(ex : 사고로 인한 근관치료와 사고와 관계없는 치석제거를 함께 하는 경우) 건강보험 진료에는 진찰료가 산정되지 않고, 자동차 보험이나 산재 보험 진료에만 진찰료가 산정됩니다.

진료 완료 후 보험 청구 시에는, 자동차보험은 건강보험이나 의료급여 환자처럼 청구 프로그램에서 “자동차보험”으로 청구내역을 검색하여 심평원으로 전송하면 됩니다. 산재보험은 청구 프로그램에서 산재보험 청구 파일을 생성하여 “고용/산재 보험 토탈서비스”(http://total.kcomwel.or.kr/)에서 청구 가능합니다.

산재보험은 근로복지공단에 서류를 작성하여 서면 및 방문심사 등의 과정을 거치고, 주변에 이미 산재 요양기관으로 지정된 치과가 있으면 산재 요양기관 지정이 거부되는 경우도 있습니다. 그러나, 자동차 보험은 환자가 치과에 오기만 하면 바로 보험사와 계약하여 자동차 보험 진료를 할 수 있고, 올해 보철 비용도 작년 보다는 많이 인상되어 나쁘지 않으니, 관심을 가져 보시는 것은 어떨까요?

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

이현욱 (주)덴트웹 대표