정부는 한국형 지역사회 통합돌봄 시스템인 커뮤니티 케어를 작년, 2018년부터 강하게 추진하고 있고, 올해 하반기부터 전국 8개 지방자치단체에서 시범사업이 시작됩니다. 치과계가 공공분야에서 중요한 위치를 선점할 수 있는 좋은 계기가 될 수도 있는 상황에서, 커뮤니티케어에 대해 좀 더 깊은 관심을 가질 수 있도록 연재를 기획하게 되었습니다.

▶▶▶연재순서

1. 백세시대의 치과, 패러다임의 전환이 필요하다_커뮤니티 케어 연재를 시작하며
2. 고령화의 오래된 미래, 일본형 커뮤니티 케어인 지역포괄케어 소개
3. 지역사회 통합돌봄의 역사와 의의
4. 커뮤니티 케어 사업추진시 지역주민참여의 중요성
5. 커뮤니티케어에서 구강케어의 중요성
6. 부천시 커뮤니티케어에서 구강케어 사업계획
7. 공중구강보건에서 치과계의 미래를 본다_ 커뮤니티케어 촉탁의제도의 의미

작년에 발표된 지역사회 통합 돌봄 기본 계획을 살펴보면 복지 부분은 매우 구체적인데 보건의료는 원칙적인 방향을 제시하는 수준이고 치과와 관련된 것을 한 글자도 찾을 수 없다. 노인의 안전사고와 낙상 예방을 위해 집수리나 케어안심주택과 관련해서는 문턱 없애기, 안전바닥재 설치, 안전 손잡이 설치 등 매우 세부적인 항목들이 제시되어 있는 반면 지역사회 거주 노인들의 건강 및 의료와 관련해서는 예전의 보건소를 중심으로 한 건강관리와 만성질환 관리, 장기요양보험에서 제공된 재가 서비스와 크게 다른 점을 찾아보기 어렵다. 다른 점이 있다면 대상자와 방문의료를 허용하고 재가 의료급여를 신설하겠다는 계획이다. 거동이 불편한 노인들을 위한 방문 진료의 신호탄이라고 보면 의미가 클 것이다. 어쨌든 치과와 관련해서는 어떠한 항목도 찾을 수 없었다. 지역사회 노인들에 대한 돌봄에서 구강관리 중요성의 순위가 밀린다면 치과의사지만 어쩔 수 없이 받아들여야 한다. 과연 그런가?
 

지역사회 통합 돌봄, 커뮤니티 케어는 말 그대로 급성기 치료 후 요양단계에서 사회적 입원을 줄이고 집에서 요양 가능할 수 있도록 하는 것을 목적으로 한다. 대상자는 일상생활이 부분적으로 혹은 상당히 의존적 상태에 있는 분들이 된다. 이러한 의존적이고 쇠약한 노인들의 입원의 다빈도 질환이 바로 폐렴이며 주로 흡인성 폐렴이다. 따라서 지역사회 쇠약한 노인들의 재입원 예방을 위해 폐렴은 가장 일차적으로 관리되어야 한다. 많은 연구에서 구강위생관리가 폐렴 발병률을 낮추고 폐렴으로 인한 사망을 예방하는데 매우 효과적이라고 보고하고 있다. 구강관리를 하는 경우 의과의 대부분의 진료과에서의 입원 기간을 줄일 수 있다는 연구도 있지만 우선 가장 일차적으로 요구되는 폐렴예방을 위한 구강위생관리를 제공하는 것부터 시작하여야 한다. 일본에서는 2000년 즈음부터 요양이 필요한 의존적 노인들의 폐렴 예방에 구강위생관리가 매우 중요하다는 공감대가 형성되면서 이제는 개호보험과 의료보험의 방문진료를 통해 적극적으로 구강관리를 제공하고 있고 그 성과들이 나타나고 있다고 일본 노년치과의학회는 밝히고 있다.
 

고령의 노인들에게 잘 먹는 것만큼 중요하고 즐거운 일은 없을 것이다. 전신적으로 쇠약한 노인들이 식사를 잘하지 못하고 영양이 좋은 못한 상태에서는 근력이 감소하고 활동이 떨어지게 되고 신체적으로나 정신적 상태가 더 악화되는 악순환을 겪게 된다. 결국은 낙상이나 골절 등에 의해 의존적 상태에 이르게 되고, 병원이나 요양시설 문을 두드리게 된다.

지역사회 고령자가 음식을 잘 먹지 못하는 것은 잘 씹지 못하거나, 씹더라도 잘 삼키지 못하거나 또는 인지적 문제가 있는 경우가 대부분이다. 씹는 문제, 저작기능의 재활에 대해서 치과의사는 절대적으로 많은 역할을 해왔으며 지역사회에서도 의치조정이나 간단한 통증처치, 우식증이나 치주질환의 예방관리를 통해서 직접적인 도움이 가능하다. 삼키지 못하는 연하장애와 관련해서는 어떠한가? 우리나라 지역사회에 거주하는 노인의 1/3이상이 연하장애가 있다고 한다. 또한 70세 이상 제가 노인을 대상으로 1년간 전향적 조사를 한 결과 연하 장애 증상이 있었던 노인은 1년 뒤 폐렴 발병률이 40%, 영양부족 위험은 18.6%로 보고된 바 있다. 따라서 노인의 연하 장애는 매우 중요하게 고려하여야할 기능적 문제이다. 의식적 연하가 이루어지는 구강준비기와 구강기는 구강 내에서 이루어지며 혀와 구강 주위 근육을 비롯한 구강조직의 영향을 받으면 기능하게 된다. 따라서 구강 조직 기능 저하에 따른 섭식연하장애를 조기에 평가하고 개입하는 것이 매우 중요하고 입체조나 식사지도 등 구강기능 유지 향상을 위한 교육 지도 등이 치과 관리를 통해 제공될 수 있도록 하여야 한다.
 

쇠약하고 의존적인 노인들이 집에서 잘 지낼 수 있도록 하기 위해서는 잘 먹는데 생기는 어려움을 해결하고 폐렴을 예방하기 위해 관리하여야 한다. 이를 위해 구강기능재활과 구강위생관리는 절대적으로 필요한 케어이며 반드시 포괄적으로 제공되어야 한다. 제한된 재원으로 대상자를 엄격하게 선정하고자 한다면 퇴원계획 수립과정에서 폐렴 병력이 있거나 식사 시 어려움을 호소하는 고령자에 대한 치과적 케어계획 수립이 포함되도록 하는 것에서 시작하여야 한다. 정책입안자들이 가장 기본으로 돌아가서 노인들의 치과적 관리의 중요성을 재고해주기 바란다.
 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

소종섭
 대한노년치의학회 학술부회장