사건개요
치아교정을 위해 좌측 상·하악 소구치를 발치한 당일부터 개구장애 및 교합 불편 증상이 발생하였으나, 의사는 보호성근긴장으로 보고 교정치료를 지속하였고 결국 타 병원(종합병원)에서 턱관절 디스크 이탈, 관절염에 따른 관절변형(과두마모) 진단 받았음. 발치 후 발생한 턱관절의 이상 증상을 턱관절 질환으로 진단하지 못하고 치료 시기를 놓쳐 턱관절 상태가 악화된 것으로 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음.

치료과정
신청인은 구강 돌출과 경미하게 불규칙한 치아배열을 주소로 피신청인의원에 내원하여 상담을 받았고 상담시 턱관절 잡음(clicking), 과두 걸림을 호소하였음. 피신청인은 발치 또는 비발치 교정을 계획하였고, 측모두개 및 파노라마 방사선 사진 촬영, 임상사진 촬영, 인상채득 후 #14, 24, 34, 44 치아 발치 교정하기로 하고, #24, 34 발치함.

다음날 신청인은 발치한 후로 턱이 아프고 입이 잘 벌어지지 않음을 호소하였고, 피신청인은 보호성근긴장으로 진단하고, 에페신정(근이완제), 폰탈(소염진통제) 등 약물 처방과 유동식, 더운찜질 권유하였고 5일 경과후에도 증상 호전 없어 이전과 동일 처방함. 한달간 개구량 관찰하며 치료를 연기함.

#24, 34 치아 발치 한달 후 #14, 44 치아 발치되었고, 교정치료를 시작함.

교정치료 2달 경과 후 신청인은 턱관절 불편감을 호소하였으며, 5달 동안 교정치료를 받은 후 A 병원 구강악안면외과 진료 결과 좌측 턱관절의 급성 통증과 잡음 있고, 최대 개구량 27mm(능동) 확인 받았으며, 양측 턱관절 전방 디스크 변위, 양측 턱관절 걸림, 양측 턱관절염 진단 하 MRI, Bone scan 검사 및 물리치료, 스플린트, 약물치료 계획함.

다음날 신청인은 피신청인의원에 내원하여 상악장치 제거 받고, A 병원 구강악안면외과에서 스플린트 적용 받고, 양측 턱관절에 줄기세포 주입술을 시행 받았으며, 교정 중단 1년 2개월 후 시점에 최대 개구량: 57 mm, 좌・우 턱관절 잡음이 측정(±/±)되었으며, 이후 최대 개구량 50 mm, 좌·우 턱관절 잡음이 (-/-)로 측정됨. 상세불명의 턱관절 장애로 자가 지방 이용한 줄기세포 주입술 후 9개월 경과한 시점에서 향후 약 6개월에서 1년간 주기적으로 지속적인 경과관찰 요한다 하였음.

분쟁 쟁점
환자측: 발치 후 교정을 위해 좌측 상·하악 소구치 발치한 당일부터 개구장애 및 교합불편 증상이 발생함. 의사는 보호성근긴장이라고 하고 수개월간 교정치료를 지속하였으나 증상이 지속되어 종합병원에 내원한 결과 턱관절 디스크 이탈, 관절염에 따른 관절변형(과두마모) 진단받고 현재까지 스플린트, 세정술 등 치료를 받게 됨. 발치 후 발생한 턱의 이상 증상을 턱관절 문제로 판단하지 못하고 초기 치료시기를 놓쳐 턱관절 상태가 악화된 것임.

병원측: 악관절음, 간헐적 과두걸림 호소하였으나 개구량은 정상범위, 방사선 상에서 미미한 정도의 과두관절면의 마모양상 보여 교정치료에 문제없을 것으로 보고 교정치료 계획하였음. 환자 상태를 고려하여 통상적 진료범위 내에서 진료하였고 급성개구장애 발생 시에도 적절한 치료로 증상의 개선을 얻었으나, 서울아산병원 치료 후 하악 과두 흡수로 인한 개방교합이 발생하여 상태가 더 악화되었는바 본인에게 책임이 없음.

감정의견
가. 과실유무
1) 교정치료 전 턱관절에 대한 진단 및 교정치료 계획의 적절성
내원 초기 진료기록, 기본적인 방사선 사진 및 치료 전 병력조사에 의하면 개구량은 정상 범위가 확인되고 미미한 정도의 과두관절면의 마모양상이 관찰되었음. 신청인의 악관절음, 간헐적 과두걸림의 호소가 있었지만 피신청인은 교정치료에 문제가 없는 것으로 판단하고 교정치료를 계획한 것은 적절한 것으로 사료됨. 다만, 악관절음, 간헐적 과두걸림이 있는 경우 근육 촉진, 턱관절 촉진, 하악 운동 범위 평가 등을 포함하는 저작계 기능평가가 필요하였던 것으로 보임.

2) 발치 후 악화된 턱관절 증상에 대한 진단 및 조치의 적절성
#24(상악 좌측 제1소구치), 34(하악 좌측 제1소구치) 치아 발치 후 턱관절 증상이 발현되어 약 처방과 습열찜질을 시행하고 신청인의 교정치료 연기 요구에 따라 치료를 중지한 것은 적절하였던 것으로 판단됨. 치료 중단 1주일 후 #14, 44 치아를 발거하고 교정치료를 시작한 것은 턱관절 증상이 관절원판 변위 문제가 아닌 근경련 또는 보호성근긴장 진단에 근거한 것으로 추정되나, 일반적으로 턱관절장애가 발생한 경우 안정적인 턱관절 상태를 회복하고 난 후에 교정치료를 진행하게 되는바 교정치료 과정 중에 개구제한과 교합 불편이 지속적으로 있었다면 이상 증상의 원인으로 보호성근긴장 외에 턱관절 디스크 문제 등 다른 요인을 확인하기 위한 추가적인 검사가 필요하였을 것으로 사료됨.

3) 교정치료 및 턱관절 증상에 대한 설명의 적절성
신청인 및 피신청인의 진술에 의하면 교정치료 전 신청인이 이전에 턱관절 장애의 증상이 있었음을 호소하면서 교정치료 가능성 여부에 대한 문의를 하였고, 이에 대하여 피신청인이 턱관절 장애와 교정치료 여부에 대한 답변을 하였던 것으로 보임. 다만 신청인의 턱관절 장애 증상이 악화될 수 있는 가능성 및 주의사항에 대한 설명이 있었는지는 진료기록 상 확인되지 않음.

나. 인과관계
발치 후 턱관절 이상 증상이 발생하는 경우가 일반적으로도 존재하며, 발치 시술시 걸린 시간 및 시술의 난이도가 턱관절 이상 증상과 관련성이 있는 것으로 보아 본 건은 소구치 단순 발치를 하였고 일반적으로 고난이도의 발치 술식이 아니므로 발치 시술과 턱관절 이상 증상의 연관성은 없는 것으로 사료됨.

일반적으로 대부분의 임상논문에서 건강한 성인에서 교정치료가 턱관절 장애를 유발하지 않는 것으로 보고되고 있음. 그러나 턱관절 비정복성 관절원판변위, 골관절염 등과 같은 진행된 턱관절 장애 증상을 가지고 있는 환자의 경우는 기존의 턱관절 장애 증상의 악화 가능성 때문에 통증, 심한 개구제한, 골관절염의 증상 등이 완화될 때까지 교정치료의 연기를 권고하고 있음.

본 건에서 신청인은 교정치료 중 턱관절의 불편감을 호소하였고 피신청인은 개구제한 소견이 없어 추가적인 턱관절의 검사 및 치료를 시행하지 않았던 것으로 판단됨. 다만 교정치료 기간 동안에 턱관절 증상이 진행되었는데도 적절한 치료가 없었을 경우 예후에 다소 영향을 미쳤을 것으로 사료됨.

A 병원 내원 당시 개구장애 및 턱관절의 초기 관절염 소견이 관찰됨. 피신청인의원과 A 병원 처음 내원 시 진료기록에 교합 검사기록이 존재하지 않아서 개방교합 여부는 판단하기 어려움. A 병원 진료 중 진료기록과 파노라마 등 방사선 사진 상 통증과 개구량은 회복되고 있는 양상을 보이나 턱관절의 퇴행성 변화는 증가되고 있는 소견을 보이며 개방교합이 관찰됨. 이러한 변화는 신청인의 연령과 턱관절의 급속한 퇴행성변화의 양상을 고려하여 볼 때 사춘기성 골관절염의 가능성도 의심됨.

조정결과
의료중재원의 감정 결과 교정치료 기간 동안 턱관절 증상이 진행되었는데도 적절한 치료가 없었을 경우 다소 예후에 영향을 미쳤을 것이라고 추정한 점 등을 비추어 보면 피신청인은 경과관찰상 주의의무를 다하였다고 보기 어렵고 이러한 주의의무의 위반으로 인하여 신청인의 턱관절 질환의 악화에 영향을 미쳐 손해배상책임이 인정되므로 소정의 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니함에 합의함.

감정요점 및 예방 Tip
·교정치료를 위한 소구치 발치와 교정치료 중 턱관절 증상 발현에 대하여 감정하면서, 신청인의 턱관절 증상의 원인이 피신청인의원에서의 발치와 교정치료에 기인한 것인지를 판단하는 것이 감정의 쟁점임. 피신청인의원에서 시행한 소구치 발치는 일반적으로 고난이도의 발치 술식이 아니므로 발치 시술과 턱관절 이상 증상의 연관성은 없는 것으로 사료되고, 신청인의 연령과 턱관절의 퇴행성 변화의 속도 등을 고려할 때에 교정치료가 턱관절 장애를 야기하였다고 보기는 어려움.

·설명과 관련하여, 신청인 및 피신청인의 진술에 의하면 교정치료 전 신청인이 이전에 턱관절 증상이 있었음을 호소하면서 교정치료 가능성 여부에 대한 문의를 하였고, 이에 대하여 피신청인이 턱관절 증상과 교정치료 여부에 대한 답변이 있었던 것으로 보임. 다만, 신청인의 턱관절 증상이 악화될 수 있는 가능성 및 주의사항에 대한 사전 설명이 충분하였다면, 그리고 교정치료 기간 동안 신청인의 턱관절 증상의 변화에 대한 경과관찰 및 적절한 조치가 따랐다면, 분쟁을 예방할 수 있었을 것으로 사료됨.

손호현
한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원