병원장님들을 대상으로 거짓청구라는 용어를 쓰는 것 자체가 매우 조심스러운 것이 사실이다. 거짓이라는 용어 자체가 매우 부도덕하다는 인식을 줄 수도 있기 때문이다. 그러나 이 분야를 먼저 다뤄야하는 이유는 거짓청구로 판명되는 경우 「건강보험법」을 위반하여 부당이득 환수처분과 그에 따르는 업무정지 이외에도 「의료법」을 위반한 것으로 간주되어 의료인에게 면허정지라는 충격적인 행정처분도 뒤따르기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 비급여 이중청구도 거짓청구와 동일하게 처분이 이루어지는 경우가 많다.

용어를 정리해 보면, 거짓청구라는 것은 진료비를 청구하는 원인이 되는 치과의사의 진료행위가 실제로 존재하지 않았음에도 불구하고 진료기록부 등 관련 서류를 위·변조하는 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비를 청구하는 행위를 말한다.

비급여 이중청구는 임플란트, 인레이 등 건강보험급여가 적용되지 않는 진료를 하고 진료비 전액을 환자로부터 수령한 후에 진료가 이루어진 일부 내용에 대해서는 건보공단에 요양급여비용을 청구하는 경우를 말한다. 특히 비급여진료 후에 진찰료, 처치료, 방사선 촬영판독료, 약제비 부담 등의 영역에서 비급여 이중청구사례가 빈발하고 있다.

다음은 치과분야에 대한 심평원의 현지조사에서 적발되어 부당징수금액의 환수처분 및 업무정지처분과 함께 치과의사 면허정지처분까지 받았던 사례를 살펴봄으로써 도움을 드리고자 한다.
 

 우선, 거짓청구의 사례들이다.

〔사례1〕 A치과의원에서는 ‘상아질 우식(K021)’ 등의 상병으로 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에 대하여 치료와 관련된 보험급여를 청구한 것 이외에 실제로 시행을 하지 않았던 다른 치아의 즉일충전처치(U0060), 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 청구하여 거짓청구로 확인된 경우이다.

〔사례2〕 B치과의원에서는 ‘만성 단순변연부 치은염(K0510)’ 등의 상병으로 1회 내원하여 치석제거〔1/3악당〕(U2232)를 시행한 수진자 ○○○에 대하여 내원하지도 아니한 날짜에 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200)와 치근활택술〔1/3악당〕(U2240)을 요양급여비용으로 청구한 경우이다.

〔사례3〕 C치과의원에서는 ‘치수 및 치근단주위조직의 기타 및 상세불명의 질환(K049)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 파노라마 방사선 촬영 시 디지털형 방사선 촬영장비를 사용하여 실제로는 필름을 사용하지 않았음에도 필름재료대를 요양급여비용으로 청구한 경우이다.
 

다음은 비급여 이중청구의 사례들이다.

〔사례4〕 D치과의원에서는 수진자 ○○○에 대하여 비급여 대상인 임플란트를 식립하면서 소요비용 전액을 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 동일 날짜에 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술 등을 요양급여비용으로 건보공단에 이중으로 청구한 경우이다. 또한 비급여 대상인 임플란트 시술과정에 필요한 약제투여도 당연히 비급여로 처방을 해야하지만 급여로 원외처방전을 발행하여 건보공단에 약제비를 부담하게 하는 경우이기도 하다.

〔사례5〕 E치과의원은 ‘상아질 우식(K021)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 비급여 대상인 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 소요비용 전액을 수진자로부터 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 건보공단에 청구한 경우이다.

〔사례6〕 F치과의원에서는 비급여 대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 소요비용 전액을 수진자로부터 징수한 후 ‘치아의 습관성 마모’상병을 기재하여 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 건보공단에 청구한 경우이다.

이러한 사례들은 건보공단의 수진내역통보와 심평원의 수진자민원을 통해 얻은 정보를 기반으로 하고 있으며, 건보공단은 잘못된 급여청구로 의심되는 경우 환자에게 진료사실여부와 진료비납부내역 등에 대한 수진내역통보서를 보낸 후 회신해온 내용이 사실과 다를 경우 현지확인을 하며, 심평원은 수진자 민원을 통해서 제기되는 사항에 대해서는 방문심사를 실시하고 추후 현지조사를 진행하는 절차로 이어지게 된다.

이제는 의료계도 의료환경의 변화 중에서 환자의 권리의식과 정보 수집량의 증가에 대해 특별히 주의해야 하는 시대가 되었다. 치과진료의 질적 수준을 담보하면서 투명하고 정확한 진료비용을 청구하여 환자가 치과병원의 서비스에 감동하는 상황을 만들어 나가는데 원장님들의 많은 관심이 필요한 시대가 되어가고 있다.

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▶▶임종규 삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.