건강보험 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구금액비율이 20% 이상일 경우 정부가 해당의료기관을 공표하고 있어, 망신을 당하지 않으려면 요양기관들의 주의가 필요하다.

보건복지부(장관 권덕철·이하 복지부)가 지난 10일부터 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공표했다.

이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 14개 기관으로 요양병원 1개, 의원 7개, 한의원 5개, 약국 1개소이다. 2020년 하반기 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 7개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 7개 기관이다.

공표내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.

이번에 공표된 거짓청구 요양기관들의 사례를 보면 ▲실제 수진자가 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원해 진료받은 것으로 하고, 구입한 사실이 없는 의약품을 처치한 것으로 하는 등 1억7000여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구한 경우 ▲비급여대상인 체질개선 및 해독주사 요법 등을 실시하고 해당 비용을 수진자에게 징수했음에도 진찰료 등의 명목으로 1억800여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구한 경우 등이다.

기관 당 평균 거짓청구기간은 31개월, 평균 거짓청구금액은 5101만1000원이었으며, 최고 거짓청구금액은 1억7070만3000원이었다. 또 최고 거짓청구금약 비율은 51.52%였다.

일정 기준 이상 거짓청구를 한 기관들은 복지부와 심평원, 건보공단, 관할 지자체 및 해당지역 보건소 누리집을 통해 위반내용이 6개월 동안 공고된다.

건강보험 거짓·부당청구행위에 대한 행정처분은 ▲요양기관이 거짓·부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수 ▲월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지 ▲업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우 업무정지에 갈음해 과징금 신청이 가능하다. 과징금은 총부당금액의 2~5배까지 부과되며 12개월 범위 내에서 분할납부가 허용된다.

이 외에도 추가제재로 위반행위 공표, 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄) 등이 진행돼 요양기관들의 각별한 주의가 요구된다.