대한치과보철학회·치의신보 공동기획

특별학술 임상강좌

7월 1일 만 75세 이상 노인에 대한 부분틀니 보험 급여화가 시행됨에 따라 본지에서는 대한치과보철학회와 공동으로 특별기획 형식의 임상시리즈를 게재합니다. ‘편안한 국소의치 쉽게 제작하기’라는 대주제 아래 총 7명의 연자들이 공개할 핵심 임상 노하우에 독자 여러분들의 많은 관심을 당부드립니다.

편안한 국소의치 쉽게 제작하기<5>

최종 악간 관계 채득

연재순서

5복지부 치료행위 정의에 따른 국소의치 임상
4단계 : 최종 악간 관계 채득 / 조리라 교수(강릉원주대)

75세 이상의 어르신 중 치과진료를 통해 꾸준히 관리가 되어 왔던 어르신이 아니라면 부분무치악의 악간관계가 불안정한 경우가 의외로 많다. 이 경우 환자의 습관에만 의존해서 악간관계를 채득하면 안 되기 때문에 악간기록을 채득하기 전 미리 목표를 정해야 한다.

그 목표는 1) 수직관계, 2) 전후방 수평관계, 3) 좌우측방관계 등으로 완전무치악의 악간관계채득과 같은 원칙을 적용해야 한다. 먼저 수직관계는 자유로공간과 안정시 교합고경을 이용한다(그림 1). 수직교합고경이 상실된 부분무치악 환자나 부족한 악간공간으로 인해 수직고경증가가 필요한 증례라면 완전구개판주연결장치를 이용하여 전체적인 교합을 재구성하는 방법도 고려해 볼 만하다(그림 2).  이를 위해서는 전치부의 확실한 지지(support), 대합되는 구치의 수가 적을 것, 수평피개(overjet)가 작고 저작력이 과도하지 않아야 한다는 조건을 충족해야 한다.

전후방 수평관계는 최대감합(maximum intercuspation)관계와 중심교합(centric occlusion, 중심위일 때의 교합관계) 중 선택해야 하는데, 대합되는 잔존 구치가 한 쌍이라도 있고 반복적인 개폐구에도 안정적이라면 최대감합 관계를 선택하지만 상하악 모두 전치만 남아 있다거나, 여러 치아가 남아 있어도 서로 안정적인 교합관계를 이루지 않고 있다면 중심위로 하악골을 유도한 수평관계(중심교합)를 기준으로 새로운 교합을 형성해 주어야 한다(그림 3).

좌우측방관계를 평가하는 기준은 정중선(midline)인데 상악치열과 하악치열의 정중선이 일치하지 않는 경우가 흔하며 일반적으로 큰 문제를 야기하지는 않지만 편측으로 반대교합(crossbite)이 있거나 한쪽으로만 치아가 잔존한 경우에는 하악골의 습관적 변위(deviation)가 없는지 확인해 보아야 한다(그림 4, 5).

교합관계기록용 기록상은 치아상실 상태에 따라 자가중합형레진을 쓰거나 강화왁스를 사용하기도 한다(그림 6).

금속구조물에서 충분한 지지를 얻을 수 있을 만큼 충분한 잔존치가 있는 증례라면 왁스기록상으로 만들 수도 있다. 왁스기록상은 변형의 위험이 따르지만 교합제와 기록상이 분리되지는 않는다. 또한 악간거리가 작은 경우에도 왁스기록상을 이용할 수 있다. 교합제를 만들 때는 미리 모형에 구후삼각(retromolar pad)의 형태와 높이의 1/2를 기록해 둔다. 교합제는 최후방지대치에서 구후삼각을 연결한 폭 안에 위치해야 하며 높이도 최후방지대치의 교두정점과 구후삼각의 1/2를 연결한 선보다 높지 않게 제작한다(그림 7).

총의치를 위한 교합제는 상하가 서로 평행하게 제작하지만, 자연치가 대합되는 국소의치를 위한 교합제는 총의치처럼 교합제 전방부를 면으로 제작하면 안 된다. 이는 실제 입술에 대한 지지도, 전치의 길이, 심미성을 확인하기 어렵기 때문이다. 그러므로 자연치를 피개하는 얇은 형태의 교합제를 제작하거나 심미성을 확인하기 쉽도록 4전치를 미리 배열한 교합제를 제작하여 구강내에 시적해 보는 것이 좋다(그림 8).

구강내에서 악간기록을 채득하는 단계별 과정은 1) 현재의 교합상태 확인 및 교합성 외상 제거, 2) 교합제 구강내 조정, 3) 악간기록채득으로 이루어진다. 인접치가 없거나 대합치가 없는 경우 자연치의 정출, 이동으로 인한 교합성외상이 건전한 치열에 비해 4배 이상 발생한다고 Craddock은 보고하였다. 그러므로 잔존치아의 수가 작을수록 교합성외상이 있을 가능성이 높으므로 주의깊게 관찰하고 조정해야 한다. 전치를 수복해야 하는 국소의치에서 교합제를 확인할 때 교합제에 수평선과 수직선을 표시해주면 기공실에서 치아배열을 하는데 많은 도움을 받을 수 있다(그림 9). 즉, 수평선은 환자의 동공간선에 평행하게 긋고, 수직선은 환자의 인중을 연장하는 정중선에 평행하게 그으면 인공치를 배열하는데 도움이 된다. 만약 이런 선이 없다면 잔존치를 기준으로 배열하기 때문에 잔존치가 경사진 경우나 배열이 바르지 않다면 납의치 시적시 많은 어려움이 발생할 수 있기 때문이다. 교합제를 구강내에서 조정할 때 조직에서 충분한 지지를 얻는다는 것은 기본적인 전제조건이다. 따라서 기록상을 구강내에 시적했을 때 지지가 부족하다고 판단되면 모델링 콤파운드를 금속구조물의 스톱부위에 추가하여 악간기록을 채득하고(그림 10), 추후 의치를 시적할 때 첨상이 필요할 수도 있음을 인지해야 한다. 구강내에 시적한 교합제가 대합치와 1mm 정도의 공간이 있도록 교합제의 높이를 조정한다. 단, 상하악이 후방연장국소의치인 경우 이런 식으로 조정하면 최종의치에서 교합이 낮아질 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 그림11과 같이 증례에 따라 다르게 교합제를 조정하는 것이 좋다. 상, 하악 후방연장 국소의치에서 교합제를 조정할 때는 교합제의 상부를 연화시켜 꽉 다물게 한 다음, 교합되는 점만 남기고 이 점보다 높은 왁스는 삭제한다(그림 12). 이후 접촉점은 남기고 인접부위에 notch를 형성하여 최종악간기록재가 교합제와 분리되지 않도록 한다.

최종악간기록재로는 왁스와 실리콘 교합인기재를 사용할 수 있는데 왁스는 비용면에서 우수하지만 온도에 따른 체적안정성이 낮으며 실리콘은 사용의 편리함은 높지만 비용이 높다. 실리콘에 비해 왁스는 폐구에 저항성이 있으며 조직에 약간의 압박을 가하기 때문에 상, 하악 후방연장 국소의치에서는 왁스를 이용하는 것을 추천한다.

국소의치에서 지켜야 하는 가장 중요한 교합의 원칙은 모든 증례에서 중심교합(최대교두감합, MI)으로 교합할 때 상하악 구치의 교합접촉이 양측에서 동시에 균등하게 일어나야 한다는 것이다. 측방운동을 할 때 국소의치의 교합은 자연치열의 교합을 방해하지 않아야 한다. 즉, 잔존치아의 수가 많고 교합이 안정적이거나, 치아지지 국소의치라면 굳이 의치인공치가 측방운동시 접촉될 필요는 없다. 하지만 많은 치아를 수복해야 하거나 후방연장국소의치일 때 선택할 수 있는 교합양식은 3가지가 있다(그림 13). 하악 양측성 후방연장 국소의치에서는 인공치와 자연치에서 동시에 작업측 접촉이 이루어져야 한다(그림 14). 상악 양측성 후방연장 국소의치에서는 양측성 균형교합을 부여해 주어야 의치가 안정적인 교합을 유지할 수 있다. 이런 교합양식은 치조정의 바깥쪽에 상악 인공치를 배열했을 때의 불리함을 보상할 수 있기 때문이다(그림 15). 만약 전치를 수복하는 경우라면 측방운동을 담당해 줄 견치의 존재 유무에 따라 측방 및 전방운동의 교합양식이 달라진다(그림 16). 견치가 존재한다면 견치에서 측방 및 전방운동을 부담할 수 있기 때문에 인공치 전치는 수동적으로 전방운동에 참가하면 되지만 견치가 없다면 인공치 전치가 전방운동을 균일하게 부담하도록 해 주어야 한다. 인공치 전치가 중심교합에서 대합치와 접촉하려면 구치교합이 안정적이어야만 한다. 구치교합이 안정적일 때는 국소의치의 인공치 전치는 수동적으로 접촉해야 한다. 다만, 구치끼리 접촉되는 부분이 상, 하 모두 의치인 경우 교합이 낮아지는 양상이 흔히 발생하므로 전치와 대합치의 접촉은 잦은 빈도로 조정해 주어야만 한다.

대부분의 증례에서 최종악간기록채득은 많은 시간이 걸리지 않으며 간단하게 수행할 수 있지만, 엇갈린 교합이나 구치교합이 안정적이지 않은 복잡한 상황을 가진 어르신들이 내원하게 되면 최종악간기록채득 시에 모든 것을 해결하려 하지 말고 임시부분틀니를 이용하여 교합관계를 미리 설정하고 평가하는 것이 바람직하다고 생각한다.

그림 1. 수직교합고경 설정. 임의의 두 점을 설정하여 안정시의 교합고경(vertical dimension of rest)에서 2~4 mm의 자유로공간(freeway space)을 빼서 교합고경(vertical dimension of occlusion)을 결정한다.

그림 2. 완전구개편 주연결장치를 이용하여 잔존 전치로부터 충분한 지지를 얻고 교합고경도 높일 수 있다(좌측). 깊은 피개교합에서 대합치와의 접촉을 유지하면서 고경을 그대로 유지하려하면 우측과 같이 치아지지도 못 받는 국소의치 설계가 되기 쉽다.

그림 3. 전후방관계 설정. 좌측의 증례처럼 안정적인 구치의 감합이 이루어질 때는 최대감합위를 수평관계의 기준으로 삼으면 되지만 우측 증례처럼 대합되는 구치가 없이 전치만 잔존하거나 교합이 안정적이지 않다면 완전무치악과 동일하게 중심교합을 수평관계의 기준으로 삼아야 한다.

그림 4. 좌우측방관계 설정. 이 증례처럼 좌측 구치부의 반대교합이 있는 경우 정중선도 불일치하지만 좌우측방관계도 불안정한 경우가 많다. 

그림 5. 편측으로 잔존치가 있는 경우 오랫동안 의치를 장착하지 않았다면, 더 많은 치아접촉이 이루어지는 쪽으로 하악골이 습관적으로 변위되게 된다.

그림 6. 좌측처럼 레진기록상과 왁스교합제를 이용하는 것이 기본이지만 악간거리가 짧은 경우에는 왁스교합제가 분리될 수도 있어 우측과 같이 왁스기록상을 이용할 수도 있다. 단, 잔존치아에서 충분한 지지를 얻을 수 있는 설계에 한정해야 한다.

그림 7. 교합제를 제작할 때는 모형에 먼저 구후삼각(retromolar pad)의 형태와 높이의 1/2를 표시해 둔다. 추후 완성된 교합제의 폭은 구후삼각의 폭보다 넓어서는 안 되며, 교합평면의 높이는 구후삼각의 1/2에 맞추고 구후삼각보다 2~3mm 전방까지만 교합제를 형성하여 경사면에 치아가 배열되지 않도록 한다.

<47면에 계속>