최용현  원장의 지상강좌

D. 비발치 교정치료의 임상적 특징

최용현 원장(STM치과의원)은 자체 교정교육프로그램 운영을 통해 개원의들에게 스스로 진료 가능한 범위를 설정하고 이에 따른 술식을 진행하는데 교육의 초점을 맞추고 있다. 이번 지상강좌에서는 교정장치에 대한 기본적인 역사와 각 임상과정의 노하우를 살펴보는 기회를 마련했다.

실제 외래에서 필요한
교정치료시의 임상적 생각들

부정교합 환자에서 발치교정을 할지와 비발치 교정치료를 할지에 대한 판단은 정밀 진단 검사를 분석하여 치료계획을 세우며 결정하게 된다. 그러나 요즘은 환자의 심미적인 요구에 상응하여 결정해야 하는 경우도 증가하였다. 이에 비발치 교정치료의 선택과 치료의 특징 및 사용 장치와 그 특성에 대하여 실제로 임상에서 사용하는 것을 다루어본다.

[1] 발치교정과 비발치 교정의 교정학적인 개념의 차이

교정치료를 간단하게 정의하면 공간과의 싸움이다. 공간이 부족하면 만들어야하고 남는다면 소멸시켜야 한다. 교정치료라는 것은 한마디로 치열에서의 space 조작이라고 할 수 있다.  따라서 비발치교정치료는 어떻게 하여 치아를 이동시킬 공간을 만들까를 생각하는 것이고, 발치 교정치료는 어떻게 발치된 공간을 closing할까를 생각하는 것이다. 발치 교정치료는 치과의사의 입장에서 생각한다면 생니를 희생시키는 참으로 최악의 선택라고 할 수 있을지도 모른다. 어쩔 수 없는 최후의 선택이라고 하면 옳을 것이다. 따라서 의료윤리학적인 의미에서 생각한다면 교정치료는 비발치 치료가 우선시 되며 그 후에 차선의 선택이 발치 치료라 하겠다.        

[2] 비발치 교정의 종류

(1) 공간이 남는 경우

비발치 교정치료에 해당하는 경우는 상하악 전치부에 space가 있는 경우가 많다. 이런 경우 space의 원인은 다양하다. 그리고 그 원인에 따라서 치료방법도 달라 질 수도 있다. 우선 크게는 치주 상태의 건강도에 따라 치주상태가 좋은 경우와 나쁜 경우로 나눌 수 있다.

1-1) 치주상태가 좋은 경우

치주 상태가 좋으면서 전치부에 space가 발생하는 경우는 악골이 큰 경우와 치아가 작은 경우로 나눌 수 있다. 이 경우에 보철치료로 처리할 수도 있으나 치관의 폭이 넓어지는 관계로 인하여 심미성이 떨어지는 문제점이 있다. 따라서 교정력으로 공간을 폐쇄시키는 방법을 많이 사용한다. 이것의 장점으로는 심미성이나 치주조직에도 좋고 치질에 손상이 없다는 것인 반면 단점으로는 space가 발생된 원인이 원천적으로 해결된 것이 아니기에 재발될 가능성이 매우 높다. 그런 이유로 치료 종료 후에 유지 장치를 상당한 장기간(평생) 착용하여야 할 경우도 있다. 그림1은 상악 전치부에 space를 주소로 내원한 성인 환자에서 space closing한 경우이다. 이때 중요한 것은 좋은 교합 상태를 보이는 구치부 교합은 유지하면서 space close하는 것으로 견치의 후방 구치부에는 가능한 한 passive bracket을 하는 것이 좋다.

그림1은 초진 상태로 상악 좌우 측절치 후방에 space를 보인다. 그림2는 구치부를 passive하게 bracket을 장착한 것이며, 그림3이 debonding 상태이고, 그림4는 동적 교정치료 종료 후 8년 8개월 follow up 때 상태이다. 

1-2) 치주 상태가 나쁜 경우     

성인 환자에서 치주상태가 불량하여 치조골이 전체의 약 1/3 정도보다 적음으로 인하여 전치부 사이에 space가 생기고 순측으로 돌출을 동반하는 경우를 종종 목격한다. 이런 경우에 발치하여 보철하는 방법 이외에 특별한 보존적 처치가 어려운 경우가 많다. 이런 증례에서 치주처치를 시행한 후에 치아를 bracket을 사용하여 space close를 시행하여 원래 위치로 치아를 배열하였을 때 상당기간 치주질환의 진행을 막고 잔존치아를 유지하는 경우가 있다. 그림5는 상하악에 만성 치주염과 심한 치조골의 상실을 원인으로 전치부에 spacing과 순측경사를 보이는 증례에서 space closing를 시행하여 7년이 경과하였으나 치주질환의 진행이 심해지지 않은 증례이다.    

그림5는 초진시의 상태로 전반적인 치주 불량과 hopeless 23, 41은 치조골 소실이 심하여 발치하였다. 그림6은 debonding 상태이며 그 후 1년 뒤에 41번은 발치하고 치관만 설측  고정용 wire에 부착하여 사용하였다. 그림7은 그 후 7년 뒤의 follow up 상태로 초진보다  구치부에서는 치주질환이 상당히 진전된 모습에 비하여 교정치료가 시행되었던 전치부에서는 상대적으로 그리 진전되지 않는 것을 보인다.

(2) 공간이 부족한 경우

공간이 부족한 경우에 공간을 만드는 방법은 4가지가 있다. 치아를 이동하여서 공간을 만드는 방법 3가지와 치아의 에나멜질을 삭제하여 공간을 확보하는 1가지 방법이 있다. 우선 치아를 이동하는 3가지 방법은 치열을 측방으로 확대하는 방법, 전치부를 전방으로 보내는 방법,  구치를 후방으로 보내는 방법이 있다. 이 3가지 방법 중에서 무엇을 선택할 것인 가는 그 발생 원인에 따라 달라진다. 즉, 공간 부족으로 발생한 상하악 치열의 crowding이 있다면 그 원인이 무엇인가를 우선 판단하는 것이다.    

일반 적으로 공간이 부족한 이유는 크게 두 가지 경우이다. 우선 치조골의 양에 비하여 상대적으로 치아 폭의 합이 큰 경우로 ALD가 큰 경우이다. 이 경우에는 상하악을 측방 확대하여 부족한 치조골의 양을 얻을 수 있다. 다른 하나는 유구치의 조기 탈락으로 인하여 제1대구치의 전방 전위를 함으로써 발생되는 경우도 있다. 이 경우에는 전방 이동된 제1 대구치를 원래 위치로 되돌리기 위하여 대구치 후방 이동 장치를 사용하여야 한다.

2-1) 측방확대 방법

정밀 진단을 통하여 환자의 안모나 ALD 등을 고려하여  비발치 교정으로 치조골의 확보를 통하여 교정치료를 행하기로 한 경우에서 일반적으로 측방확대를 실시한다. 측방확대에는 두 가지 방법이 있다.

첫 번째는 성장기의 환자로 아직 정중구개가 완전히 융합되지 않은 경우에 정중부를 이개시키기 위한 방법으로 장치의 정중부에 있는 screw를 하루에 한번 혹은 두 번을 돌림으로써 정중이개를 도모하는 것이다.

두 번째는 성장기나 성장이 종료된 성인에서 정중이개를 목적으로 하지 않고 치아의 측방 이동을 목적으로 한 경우로 정중부의 screw를 일주일에 한번 돌린다. 이 경우에는 한 달에 1mm의 측방이동을 얻을 수 있으며 5달에 5mm를 확보할 수 있다. 성인 환자에서 총생이 있어 비발치로 치료할 경우에 이와 같이 측방 확대로 확보할 수 있는 공간이 5~6mm 정도 되며, 총생이 있는 성인 환자에서는 총생을 해결한 후에 반드시 black triangle이 발생하므로 이를 해결하기 위하여 Interproximal stripping을 행하여 3~4mm 공간을 얻을 수 있다. 따라서 이론상으로는 이 둘을 합한 8~10mm 정도는 성인 환자에서 얻을 수 있으나 실제 임상에서는 대략 7~8mm정도 까지는 무리 하지 않은 것 같다. 이 방법은 측방으로 확장하는 데에 시간은 오래 걸린다는 단점은 있으나 성인에서 무리하지 않고 부족한 공간을 확보할 수 있다는 점과 오랜 시간의  확장으로 재발 가능성이 적다는 장점도 있다. 필자는 그림8에서 보여주듯이  상악에서는 주로 RPE형태의 장치를 사용하고 하악에서는 schwarz appliance를 즐겨 사용한다.

그림8은 25세 여성 환자에서 측방확대를 시행하는 그림이며 그림9는 debonding 상태이다.