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2-2) 대구치 후방 이동 방법  

대구치를 후방으로 이동시키는 방법은 매우 다양하다. 일단 파노라마 상에서 이동 가능한 치조골이 있는 지를 확인해야 한다. 성장기 중에 제2 대구치가 맹출이 안된 경우에는 제2대구치의 교합면에 잔존 치조골의 여부로 판단하면 편리하다. 또 제2대구치가 맹출한 경우에는 제3대구치의 여부나 발치여부 또는 성장기인 경우에는 향후 치조골의 성장량 등을 고려하여 제2대구치를 후방 이동시킨다. 필자의 경우에는 다양한 방법을 사용하지만 이곳에서는 pendulum appliance를 이용한 방법을 소개한다.

그림10은 13, 14, 15에 총생을 주소로 내원한 18세 여성 환자에서 진단결과 비발치 교정으로 치료하기로 결정하고 제2대구치, 제1대구치를  pendulum appliance을 사용한 경우이다. 이 경우의 특징은 pendulum appliance을 통하여 대구치를 후방 이동시킴과 동시에  thread를 이용하여 전방의 소구치들의 rotation도 같이 해결한 것이다.  

그림10은 초진 상태이며 13,14,15의 총생을 보인다. 이에 편측으로 pendulum appliance를 이용하여 16,17을 후방 이동시키며(그림10b) 동시에 소구치의 후방 이동과 회전을 같이 진행하였다(10c, d). 장치를 제거한 후에 TPA를 이용하여 고정원을 보강하고(그림10e) 마무리하였다(그림10f, g, h, i).  
   
2-3) 전치 전방 이동 방법

전치를 전방 이동시키는 경우는 요즘은 그리 많은 경우는 아니다. 과거와 같이 골격성 3급 부정교합의 경우에서 수술교정보다는 compromise 치료를 시행할 경우에는 하악의 설측 이동과 상악의 순측 이동이 필요하였다. 하지만 지금은 양악수술의 보급화로 인하여 필자의 경우에 골격성3급의 치료를 거의 대부분 99% 정도 수술교정을 시행하기에 좀처럼 전치의 전방 이동을 시행하는 경우가 드물다. 그림11은 34세 남자환자에서 약한 골격성 3급 부정교합에 short face를 보여 상하대구치의 정출에 의한 하악의 시계방향의 회전을 유도하고  상악 전치부는 전방 이동시키는 것으로 치료계획을 잡은 환자이다. 상악 전치부와 구치부 사이에 open coil spring을 사용하였다.     

그림11a는 초진 정면이며, 그림11b는 하악을 최대한 후방으로 위치 시켰을 때 전치부에서 edge to edge가 되어 이 환자를 비수술 교정치료의 가능성이 있었다.

그림12는 bite block을 사용하여 교합을 높이고 open coil spring을 사용하여 전치부를 전방 이동시킨 후에 bite block을 제거하였다(그림13).

2-4) IPR( Interproximal reduction)

IPR은  Interproximal stripping(IS),  Interproximal grinding(IPG)라고도 한다. 이는 치아의 에나멜층을 한측면당 0.25mm stripping하는 것으로 치아 한개당 0.5mm 정도를 확보할 수 있다. 만약 상악에서 좌우 15에서 25까지 시행한다면 이론상으로는 5mm까지 확보가 가능하다 하지만 실제 임상에서는 그보다 적은 것으로 생각된다. IPR을 사용하는 이유로는 공간을 확보하기위하여, black triangle을 해소하기 위하여(그림14), 치아 형태를 개선하기 위하여, midline correction을 위하여 일반적으로 많이 사용된다. 이 이외에도 총생이 있는 환자에서 치아의 proximal면이 자연적인 마모가 발생하지 않아 총생 개선 후에 치아와 치아가 point contact을 하게 되며 이는 relapse될 가능성을 높인다. 따라서 심한 총생이 있었던 환자에서 치료의 마지막에 proximal에 stripping을 행하여 치아와 치아가 point가 아닌 surface contact하게 하여 relapse를 줄일 목적으로 사용하기도 한다(그림15).

하지만 임상가들 중에서 환자가 입의 돌출감을 주소로 내원하여, 이것을 해결하기 원하면서도 발치를 거부하는 경우에 발치 치료의 선택 대용으로 IPR의 사용을 권하는 경우를 가끔 목격한다. 이는 이론상으로나 개념상으로는 맞는 이야기이지만 실제 환자에서는 임상적으로 그리 효과적인 방법은 아니어서 치료 후에 환자와의 분쟁의 여지를 남길 가능성이 높다. 이는 그림16와 같이 제1대구치 전방의 반지름을 24mm로 했을 때에 반지름이 1mm감소할 때 약 3.2mm 원둘레가 감소한다. 따라서 이론상으로 환자에서 2mm의 전치부 후퇴를 보이려면 약6.4mm의 공간이 필요하다. 하지만 상기와 같이 5mm 정도를 IPR의 maximum 양으로 보기 때문에 실제로 임상에서 전치가 설측으로 후퇴할 수 있는 양은 이보다 작다. 여기에 입술의 두께가 13-16mm 정도이기 때문에 치아에서 2mm 전후의 이동량은 실제로 외모에서 입술 돌출감의 해소에 미치는 영향은 미비하다고 할 수 있다. 결론적으로 외모의 입술 돌출감을 해소하는 목적으로 IPR을 사용하는 것은 좋은 선택은 아니라고 필자는 생각한다. 

[3] 비발치 교정의 선택에 대한 생각

의사가 환자를 치료하는 데에 있어서는 항상 최선을 다하지만, 치료 방법을 선택하여야하는 경우에는 항상 실행되지 않는 방법에 대하여 미련이 남는다.

발치 교정치료과 비발치 교정치료의 선택에서 비발치 교정치료의 선택은 치료 도중에 문제가 발생하거나 치료 후에 환자가 만족하지 못하였을 때에 발치하여 치료할 수 있는 또 한번의 기회가 남는다. 이런 의미에서 환자가 발치교정와 비발치 교정의 선택을 주저하고 있을 때에 비록 시간이 조금은 더 걸리지만 두 가지를 모두 선택하여 try해보는 의미를 지닌다. 다양한 선택을 할 수 있는 것도 환자의 권리이다.