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‘거짓·부당 청구 유혹’ 개원가엔 독버섯

작년 지방 A치과 178일 업무정지 처분...처벌수위높아 위법 행위 금물

지방에서 개원하고 있는 A치과는 지난 2011년 4월 16일, 26일, 29일 3일간 내원해 만성 복합치주염 및 상아질의 우식 등의 상병에 대해 진료한 것으로 청구했다.
그러나 실제로는 16일 하루만 내원해 치주염에 따른 치석제거처치만 실시한 것으로 드러났다. 내원하지도 않은 26일과 29일에도 각각 치주소파술과 아말감충전처치를 한 것으로 진료기록부를 거짓 작성하고 실시하지 않은 처치료 등을 급여비용으로 청구했다.


또 A치과는 2010년 10월 16일과 29일 2일간 내원해 비급여대상에 해당되는 광중합형 복합레진 충전을 한 후 그 비용을 비급여로 환자에게 징수했는데도 이중으로 아말감충전처치를 실시한 것으로 급여비용을 거짓 청구했다.


위와 같은 방법으로 A치과는 36개월간 총 1억6860여만원을 거짓 청구해 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수는 물론, 업무정지 178일 등의 처분을 받았다.


지난 19일~20일 대전 유성호텔에서 열린 건강보험 연수회에서는 거짓·부당 청구 사례를 통해 회원들의 주의를 환기시켰다. 

거짓·부당 청구사례 유형을 보면 ▲거짓 청구를 비롯해 ▲산정기준 위반 청구 ▲재료대 및 행위료 등 대체·초과 청구 ▲본인부담금 과다징수 등으로 나뉜다.
거짓 청구에는 ‘실제 내원해 진료받지 않은 일자에 진료한 것으로 상병 및 진찰·투약·처치·검사 등을 진료기록부 등에 거짓 작성해 청구하거나 증일 청구하는 경우’와 ‘실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓 청구하는 경우’, ‘비급여 대상을 진료하고 비급여 비용을 징수한 후 급여비용을 이중 청구하는 경우’ 등이 해당됐다.

산정기준 위반 청구에는 ‘보건복지부 고시 및 산정기준을 위반해 급여비용을 청구하는 경우(가령, 근관치료 완료 후 충전을 실시한 경우 와동형성으로 청구해야하나 즉일충전처치료로 청구한 경우 등)’와 ‘비급여 대상을 진료하고 비급여 비용을 징수하지 않고 급여대상을 진료한 것으로 청구하는 경우’, ‘무면허자가 의료행위를 실시하고 청구하는 경우’, ‘의료기관 외에서 진료하고 청구하는 경우’ 등이 포함됐다.


재료대 및 행위료 등 대체·초과 청구에는 ‘실제 사용한 내역과 다른 재료대로 대체하거나 수량을 증량해 청구하는 경우’와 ‘실제 진료내역과 다른 행위를 실시한 것으로 대체 청구하는 경우’ 등이 해당됐다.


본인부담금 과다징수에는 ‘급여대상을 비급여 징수하거나 비급여대상이 아닌 진료비를 임의로 비급여 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수하는 경우’다.

이밖에도 기타 부당청구로는 ‘타인의 건강보험증을 대여한 사실을 인지했음에도 불구하고 진료 후 건강보험증 상의 보험가입자 또는 피부양자를 진료한 것으로 청구하는 경우’ 등이 적발됐다.


현행 거짓·부당 청구 요양기관에 대한 행정처분으로는 부당이득금 전액 환수는 물론, 월평균 부당청구금액과 부당비율에 따라 1년 이내의 업무정지, 과징금(100일 이하의 업무정지 처분 기관 중 과징금(부당금액의 2~5배 이내) 선택 가능) 등이 주어진다.

이 가운데 거짓청구 행위에 대해서는 추가제재로 의료관계 행정처분 규칙에 따라 10개월 이내의 면허자격정지, 거짓청구금액이 750만원 이상 또는 거짓청구비율이 10% 이상일 경우 형법상 사기죄로 형사고발 조치되며, 또 거짓청구금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 건보공단 홈페이지에 요양기관 명단을 공표토록 하고 있다.


마경화 치협 부회장은 “거짓·부당 청구로 인해 업무정지 등의 처분이 내려지는 등 개원가의 피해가 없도록 앞으로 건강보험 교육연자 및 상담자 인력풀을 구성해 올바른 청구가 이뤄지는데도 노력해 나가겠다”고 전했다.