사건개요
상악 좌측 구치부에 임플란트 시술 후 식립된 임플란트의 골유합 실패로 매식체를 제거한 후 상악동염과 관련된 증상이 발생하여 이비인후과 치료를 받고 있다.

치료과정
환자(남/44세)는 #27 치아의 골드크라운 탈락으로 A치과의원에 내원하여 크라운 재수복을 하였으나, 저작시 통증으로 다시 내원하였다. 진단한 결과 #27 치아 치근파절로 판단되어 단순발치를 시행하였다. 발치 3개월 후 별도의 골이식 없이 치조정접근법을 이용한 상악동 거상술을 동반하여 임플란트 1차수술을 받았다. 5개월 후 2차수술을 받고 임플란트 크라운 보철물을 임시 부착하였다. 하지만 약 3주후 저작시 통증을 호소하였고, 2일 후 임플란트 골유착 실패로 진단되어 매식체를 제거하였다. 임플란트 제거 5주 후 심한 두통이 시작되어 6주 후 B병원에 입원하여 검사를 받았으나 ‘편두통, 일차찌름두통’ 진단하에 약물처방을 받고 퇴원하였다. 약 2주후 다시 두통 및 상악 좌측 부위 통증을 주소로 C치과의원에 내원하여 상악동염 의증 진단 하에 이비인후과 진료를 권유받고, D이비인후과에 내원하여 ‘만성 범부비동염, 코 선반의 비대’ 등의 진단 하에 약물 치료를 받았으며, 1주일 후에 E이비인후과에 내원하여 ‘만성 상악동염’ 진단 하에 약물치료를 받았다.
 
분쟁쟁점
환자
임플란트 시술시 뼈 이식 하지않고 임플란트를 심어 상악동이 뚫려 세균이 침투하여 상악동염이 발생하였다. 임플란트 식립 후 보철할 때 염증 예방약을 처방하지 않아 염증 발생과 동시에 저작 시 통증이 심해 임플란트를 제거 하게 되었고, 세균번식으로 심한 두통과 축농증으로 치료 중이다.

담당치과의사(A치과)
잔존골 약 7mm에서 상악동막 거상 후 4.7x8mm 임플란트 식립시 특별히 문제되지 않으며, 상악동막이 비후되어 있어 뼈이식재가 염증원이 될 가능성 있어 뼈이식을 시행하지 않고 임플란트를 식립하였다. 임플란트 식립 후 약 처방 하였으며, 6개월후 레이저를 이용한 2차수술은 간단하고 출혈이 없어 별도 약 처방하지 않았고, 한달 후 통증 호소에 대하여 약을 처방하였다.
임플란트 2차 수술과 보철물 올리기 전까지 특별한 상악동염에 대한 증상과 소견 보이지 않아 임플란트 시술행위와 상악동 감염과의 상관관계를 찾기 어렵다.

감정의견
가. 과실유무
1) 임플란트 시술의 적절성
상악동 거상술은 상악 구치부에서 임플란트 식립을 위한 치조골의 수직적 양이 확보되지 않을 경우 시행되는 통상적인 술식으로 상악동막(Schneiderian membrane)을 1~2mm 거상 후 임플란트 매식체 식립시 골 이식술이 별도로 필요하지 않는 경우가 대부분이다. 진료기록부에 의하면 임플란트 수술시 상악동막이 찢어진 것으로 보이나, 상악동막의 거상 정도가 적고 찢어진 정도가 2~3 mm 정도로 적은 수준이라면 자연적 치유를 기대할 수 있으므로 별도의 조치 없이 임플란트 식립 수술을 마무리하는 것이 통상적이다. 진료 중에 촬영된 파노라마 사진을 비교해 볼 때 좌측 임플란트 식립 부위의 상악동 하방의 방사선 불투과성 양상이 비슷하고, 식립된 임플란트 상태와 치조골의 높이 등을 참조할 때, 별도의 골 이식술 없이 상악동막 거상 후 시행한 #27치아 부위의 임플란트 식립 1차 수술은 적절하였던 것으로 판단된다. 이후 임플란트 2차 수술과 크라운 보철 과정은 촬영된 방사선 사진이 없어 당시의 상악동 내부 상태를 평가할 수는 없으나, 진료 기록을 참조할 때 적절한 것으로 판단된다. 
임플란트 크라운 임시 장착 이후 환자가 저작 시 통증을 호소하였고, 1주일 후 A치과에서 해당 임플란트의 골유착 실패를 진단하고 임플란트 매식체를 제거한 것은 적절하였던 것으로 판단된다.

2) 감염예방을 위한 약제 처방의 적절성
임플란트 시술 시 상악동염 발생 등 감염을 예방하기 위해서는 상악동 점막이 천공 되지 않게 하여야 하며, 이를 위해서는 술 전에 CT 또는 파노라마 사진 촬영으로 임플란트 식립 및 골 이식할 부위에 해부학적 구조의 형태 및 변형 또는 병소가 있는지 관찰하고, 상악동저 점막을 거상 시에 조심해서 점막을 거상하는 것이 필요하다. 또한 시술과정에서 상악동내로 이물질이 들어가지 않게 하는 것이 중요하고, 술 후 적절한 예방적 항생제 처방이 필요하다. 이 건의 경우 1차 임플란트 식립시 항생제 등 약제 처방을 하였고, 2차 수술 및 임플란트 보철물 임시 장착 시에는 상악동에 미치는 영향이 미미하여 별도의 약제 처방은 필요로 하지 않으며, 이후 임플란트 실패로 인한 임플란트 매식체 제거 수술 전·후로 항생제 등 약제 처방이 이루어진 바, A치과에서의 감염 예방조치는 적절하였다고 판단된다.

나. 인과관계
상악동염의 발생 원인은 제출된 자료만으로는 추정하기 어려웠다. 임플란트 식립 전, 통증을 호소한 후, 임플란트 매식체를 제거한 후에 각각 촬영된 치과 CT상에서 상악 좌측 구치부의 상악동 하방에 상악동 점막비후가 관찰되며, 처음 촬영 이후 치과 CT 상에서 이러한 상악동 점막비후는 변화가 없는 것으로 관찰되고, 이 치과 CT 상에서 좌측 상악동 내부의 만성 염증으로 판단할 만한 소견이 관찰되지 않아 A치과에서의 임플란트 시술 행위와 상악동염의 발생은 인과관계가 없을 것으로 판단된다.

처리결과
임플란트 시술기간에 촬영된 A치과 CT 및 파노라마 방사선 사진 상에서 상악동염으로 의심할 만한 소견이 관찰되지 않는 것으로 미루어 보아, A치과에서의 임플란트 시술행위와 상악동염의 발생은 인과관계가 없는 것으로 판단되었다. 임플란트 시술시 과실은 없으나 A치과에서 위로금(30만원)을 지불하기로 합의하였다.

장영일 선임감정위원/한국의료분쟁조정중재원
신승윤 법제이사/대한구강악안면임프란트학회