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진료기록부 추가 기재 분쟁 ‘경고등’

의료법 위반 소지 커 주의, 적기에 정확하게 차팅 및 동의서 받아야


의사가 환자에 대한 진료내용을 작성하는 문서인 진료기록부. 의료분쟁 예방의 첫 걸음은 역시 충실한 진료기록부 기재였다. 지난 7월 22일 서울지부가 주최한 ‘치과의료분쟁 예방 및 대책’ 세미나에서 의료분쟁 예방을 위한 실질적인 대처 방안이 논의됐다.


이날 연자로 나선 양승욱 변호사(치협 고문변호사)와 이호천 변호사(서울지부 고문변호사)는 치과 의료분쟁의 최근 경향과 대응방법에 대해 판례를 중심으로 풀어갔다.


양 변호사는 “설명의 의무를 지키고 진료기록부에 기재를 잘 하는 것이 중요하다”고 강조했다.


설명의무의 측면에 있어서는 특히 주변조직의 침습이나 설 신경 등 진료 후 후유증에 관한 충분한 설명이 이뤄져야 한다는 점을 피력했다.

 
진료기록부 기재 시 상병상태, 치료계획, 해당 치료가 유발 가능한 악결과 가능성이나 불이익한 점 등을 중심으로 설명사항에 대해서 기재하는 것이 바람직하다. 상병상태는 주호소, 검사결과, 회복 등을 포함한 결과를 기재하고 예약 부도나 전화연락 사항 등 특이한 사정도 기록해두는 것이 좋다. 이외에도 파절 가능성이나 치아 동요도, 환자의 발치 요구 치아 등 중요한 내용이라고 판단될 경우 기재하는 것이 바람직하다.


양 변호사는 “진료기록부 작성 시 주의할 점은 추가기재이다. 최근 환자들이 가장 많이 문제 삼는 것이 진료기록부 추가 기재에 따른 의료법 위반이기 때문에 추가기재는 문제가 될 소지가 있다”며 “차팅을 잘 한다는 것의 의미는 적기에 정확하게 작성하라는 것을 의미한다. 특히 교정 진료의 A부터 Z까지는 기재라고 해도 과언이 아니다. 환자의 동의를 받아야 한다”고 설명했다.

 
양 변호사는 최근 의료분쟁의 특이 사항에 대해 침습적 치료 비율이 증가하면서 설명할 사항도 많으며, 분쟁해결에도 오랜 시간과 노력이 소요된다는 점을 꼽았다. 또 최근 의료분쟁 해결방법으로 한국의료분쟁조정중재원, 한국소비자원을 활용하는 사례가 활발해지고 있고, 채무부존재확인 소송이 증가하고 있으며, 의료법 위반과 함께 업무상 과실치상 등으로 형사 고발되는 경우도 증가하는 추세에 있다.


# 진료기록부 가필 주의해야
이호천 변호사도 설명의 의무와 진료기록부 작성의 중요성을 강조했다.


이 변호사는 “의료분쟁에서 기본적으로 설명의 의무가 많이 이슈가 된다. 의료진은 시술 상 과실을 부인하게 되는데 별도의 동의서가 없으면 설명의무 위반이 될 수 있다. 또 동의서에 무조건 서명만 받으면 부족하고 환자 수준을 고려해 환자가 정확하게 이해한 상황에서 서명을 받아야 한다”고 말했다.


또 진료기록에 대해서는 아무리 강조해도 지나치지 않다는 점을 피력했다.


이 변호사는 “간단한 술식만 쓰게 되면 감정을 하는데 애로사항이 많다. 상세한 내용을 성실하게 작성해 놓으면 문제가 발생해도 감정할 때 유리한 결과가 나올 수 있다”고 말했다.
이 변호사는 또 “의료소송이 환자에게 불리하다고 생각할 수 있지만 전혀 그렇지 않다. 오히려 환자에게 유리하다”며 “환자는 악결과만 입증하면 된다. 인과관계가 있는 합병증이면 과실로 추정하는 사례가 많다”고 판례 경향을 설명했다.