허위진단서 급증 ‘보험사기 연루’ 주의보

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허위진단서 급증 ‘보험사기 연루’ 주의보

골 이식 상품 많아지면서 부정수급 늘어
호의로 진단서 꾸며주는 일도 ‘위험천만’

조영갑 기자
등록 2016.10.14 16:42:01

치과보험 가입자가 늘어나면서 치료 후 허위진단서를 발급해주는 사례 역시 급증, ‘보험사기죄’에 연루되는 치과가 빈발하고 있다.

특히 지난 9월말 ‘보험사기방지 특별법’이 시행되면서 더 많은 환자를 유치하기 위해 ‘후하게’ 허위 진단서를 발급해주는 의료기관은 말할 것도 없고, 실수로 진단서를 잘못 발급한 케이스도 무거운 처벌 대상이 될 수 있어 개원가의 각별한 주의가 필요하다.

# 허위진단서 적발 30%씩 늘어

최근 한 생명보험사는 경찰에 수사를 촉구하는 진정서를 보냈다. 내용은 이렇다.
A환자는 B치과에서 임플란트 시술을 받으면서 치조골 이식술을 함께 받았다. 치조골 이식술을 받을 시 100만원을 보험사로부터 지급받을 수 있다는 치과보험 상품에 가입한 환자 A씨는 진단서 발급을 앞두고 치과 측에 무리한 요구를 하기 시작한다.

한 번 한 수술을 두 번에 걸쳐서 한 것처럼 진단서를 꾸며 달라는 요구였다. 실랑이 끝에 결국 B치과에서는 ‘허위 진단서’를 발급해 줬고, A환자는 치조골 이식술 2회 보장금액인 200만원을 보험사에 청구하다가 덜미를 잡힌 것이다. 해당 보험회사는 A환자와 B치과의 대표원장을 동시에 고발했다.

지난 9월 30일부터 시행된 보험사기방지법에 따르면 보험사기로 간주되는 경우, 보험회사에서 수사기관으로 고발이 의무화됐다. 기존에는 보험금 지급을 거절하는 조치만으로 족했지만, 법 발효 이후에는 ‘적극적인 고발’로 처벌성이 대폭 강화된 것이다.

13일 기자와 만난 보험업계 관계자들은 “최근 치과보험의 가입자가 증가하고, 보험금을 불법으로 편취하려는 시도 탓에 매년 30% 정도씩 불법 허위 진단서 적발 건수가 급증하고 있다”면서 “강화된 법에 따라 금융감독원에서도 보험사들을 상대로 사기 의심 건에 대해 적극적인 고발과 진정을 요구하고 있다”고 밝혔다.

관계자들에 따르면 가장 빈번하게 적발되는 건은 치조골 이식술 관련. 본지가 입수한 내부용 자료에 따르면, 지난해 5월 조 모씨는 #15, #16 치아를 다른 날짜에 골 이식한 것으로 치료확인서를 제출했으나 조사 결과 실제로 1회 시행한 것으로 드러났다.

또, 같은 해 6월에는 남 모씨가 #41, #23 치아 치조골 이식술을 2회 했다고 진단서를 발급받아 제출했으나 보험사의 심사 결과 미니 임플란트 시술로, 실제 치조골 이식술은 시행하지 않은 것으로 드러났다. 마찬가지로 조 모씨는 6월 골 이식술 관련해 3회로 부정수급을 한 바 있으며, 인접한 2개 치아에 대해 분할 시술을 했다는 진단서를 또 제출했으나 실제로는 1번 시술을 했다는 사실이 밝혀졌다.

생명보험협회 보험범죄방지실 채한기 실장은 “임플란트 시술과 관련한 보장상품이 늘어나다 보니 이와 관련한 보험금 청구도 늘어나고 있는 추세”라며 “치과의 경우 최근 비정상적으로 청구금액이 늘어난다는 분석에 의거, 조사를 진행하고 있으며, 일부 치과병·의원에서 환자와 공모해 허위진단서를 발급하는 행위가 다수 밝혀졌다.

# 의심될 경우 고발 의무화

진단서 발급 과정에서의 실수 역시 고려대상이 아니라는 것이 관계자들의 전언이다. 보험업계 관계자는 “보험사기가 의심돼 특정 치과를 대상으로 조사를 진행하던 중 바쁜 와중에 환자의 성화를 못 이겨 직원이 처리한 사례가 있었다. 이 역시 처벌대상”이라고 말했다.

보험사기방지 특별법에 따르면 보험사기행위에 해당되면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처해진다. 또 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우 보험사 측은 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 의무적으로 해야 한다.

허창혁 인천지부 법제이사는 “보험사기에 치과의사가 연루되면 처벌받을 소지가 매우 커졌다. 금고 이상의 형만 받으면 치과의사의 면허가 취소되는 만큼 각별한 주의가 필요하다”고 강조했다.

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