코로나-19가 장기화되면서 사회의 여러 분야가 비대면으로 변화해 나가고 있다. 보건복지부와 심평원이 요양기관을 직접 방문하여 실시해오던 건강보험 현지조사 또한 예외일 수가 없는 상황이 되었다. 코로나-19가 광범위하게 확산되면서 금년 2월부터 보건복지부와 심평원이 요양기관에 대한 현지조사를 자제하면서 중단해 온 것이 사실이다. 그러나, 복지부와 심평원의 입장에서는 현지조사를 마냥 연기하거나 중단할 수 없는 입장이다. 요양기관이 부당 청구한 내용에 대해 소멸시효가 적용되기 때문이다. 9월부터 보건복지부와 심평원이 현지조사를 비대면 서류제출형 현지조사로 전환하여 진행하고 있어서 이를 소개하고자 한다. 비대면 서류제출형 현지조사란 복지부와 심평원의 현지조사관이 요양기관을 방문하여 진행해오던 현지조사를 대체하여 시행하는 현지조사 방법이다. 심평원이 요양기관에 「요양기관 현지조사 사전통지서」와 「조사명령서」를 공문으로 보내면서 「요양기관 관계서류 제출요구서」를 첨부하여 보낸다. 「요양기관 관계서류 제출요구서」에는 대상기관, 서류제출 대상기간, 제출하여야할 서류의 목록, 제출기한 등이 기재되어 있다. 비대면 현지조사가 서류제출이기 때문에 원장에게 보고하지 않고서 직원이
2019년 1월부터 12세 이하 아동의 영구치를 대상으로 건강보험급여를 적용하였던 광중합형복합레진 충전에 대한 급여기준이 강화되어 2020년 5월 1일 진료분부터 개정된 급여기준을 적용하기 때문에 일선 개원가의 주의가 필요하다고 판단하여 변경된 주요사항을 정리해 보고자 한다. 첫째, 급여대상이 12세 이하 아동에서 5세 이상 12세 이하 아동으로 변경되었다. 이는 아동의 영구치 평균 맹출시기를 고려하여 변경한 사항인데, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 한 경우에는 요양급여비용 청구 시에 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출해야만 급여적용이 가능해진다. 둘째, 급여범위가 치아우식증에 이환된 영구치에서 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 변경되었고 마모나 파절 등에서도 급여가 불가능하며 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우에도 급여적용 대상이 아니다. 셋째. 산정횟수에 관한 것으로 기존에는 제한이 없었으나 1일 최대 4치까지만 급여로 인정되고 그 이상의 치아에는 비급여 대상으로 바뀌었다. 다만, 구강건강상태 및 장애 등의 사유로 전신마취 또는 전정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대인정
비급여대상인 Inlay 및 Onlay 간접충전을 실시하고 수진자로부터 전액을 비급여로 지급받았음에도 불구하고, 충전처치 과정에서 글래스아이노머(GI)를 이용하여 와동이장을 실시하여 진찰료, 즉일충전처치 및 레진충전 등을 요양급여비용으로 청구한 것은 이중청구에 해당한다고 대법원이 최종적으로 판결했다. 이 경우에는 요양급여비용 이중청구에 해당되어 청구한 요양급여비용의 환수와 의료기관 업무정지는 물론 치과의사의 면허정지 처분까지 가능하기 때문에 개원가가 신속하게 개선해야 할 필요성이 있다. 특히, 이와 관련한 법원의 소송 과정에서 1심법원은 ‘GI를 이용한 와동이장’ 실시 후 요양급여비용 청구가 가능하다고 판결하여 병원의 손을 들어주었다가, 2심과 3심에서 이중청구에 해당한다고 판결하여 판결내용이 번복된 것이기 때문에 1심판결만 믿고 이중청구를 하는 병원이 있을 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다. 이 건은 보건복지부가 A 치과의원에 대한 현지조사를 통해 Inlay 및 Onlay 간접충전 실시 후 전액을 비급여로 지급받았음에도 불구하고, 충전처치 과정에서 GI를 이용하여 와동이장을 실시하고 요양급여비용을 별도로 청구한 것은 이중청구에 해당한다고 판단하여 1400여
건보공단의 방문확인, 심평원의 방문심사와 복지부의 현지조사(이하 ‘현지실사’라 한다)가 요양기관을 태풍처럼 휩쓸고 지나가면 원장님들은 그 피해에 대한 걱정과 근심으로 한동안 일이 손에 잡히지 않는다고 하소연하는 경우가 대부분이다. 현지실사가 이루어진 후에 조사기관이 요양기관에 그 결과를 통보해주는 것을 처분이라 하는데 처분의 종류와 대응방안을 정리해 봤다. 조사기관이 요양기관에 대한 현지실사가 이루어진 후 처분을 집행하기까지는 최소 3개월에서 길게는 1년이 걸린다. 현지실사에 따른 행정처분의 내용은 크게 부당이득 징수와 요양기관 업무정지 또는 과징금부과로 구분된다. 물론 상황에 따라서는 의료인의 면허정지나 형사처벌도 의뢰하지만 앞의 두 가지만 살펴보고자 한다. 부당이득의 징수는 국민건강보험법 제57조의 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 보험급여 비용에 상응하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’라는 규정을 집행하는 것이다. 조사기관이 현지실사 결과 요양기관의 거짓청구나 부당청구 사실이 확인되면 건보공단에서 잘못된 청구금액의 전부나 일부를 환수하는 것이다. 건보공단은 잘못된 청구라고 판단하는 근거법령과 사유 및
복지부 공무원이나 건보공단 또는 심평원의 직원(이하 ‘조사관’이라 한다)이 요양기관을 방문하겠다는 통보가 온다면 십중팔구 건강보험청구와 관련하여 문제가 있었음을 전제하므로 반가운 일이 아니지만 회피할 수도 없는 일이다. 현지조사를 거부하면 1년간의 업무정지 처분이 뒤따르기 때문이다. 조사관이 요양기관을 방문하면 원장님과 직원들이 당황하여 우왕좌왕하는 안타까운 장면을 볼 때마다 현지조사를 잘 받는 방법에 대해서 고민하게 되는데 요양기관에서 목격하였던 사실들을 기초로 현명하게 대응하는 방안을 6가지 팁으로 정리해 보고자 한다. 첫째, 조사관과의 인간관계를 좋게 만들어야 한다. 요양기관이 조사관을 대할 때 협조적vs비협조적, 호의적vs냉소적, 친절vs불친절, 진정성vs거짓 등으로 나눈다면 어느 쪽을 취해야 할까? 너무나 쉬운 답변일 것이다. 문제점을 찾으려고 나온 조사관을 존중하면서 인격적으로 대한다면 조사관도 요양기관의 의견을 경청하지 않겠는가? 민감할 수밖에 없는 현지조사가 어떤 상황으로 진행되더라도 인내심을 가지고 조사관과 좋은 관계를 유지하면서 조사관이 요양기관의 의견을 경청하도록 만들어야 한다. 둘째, 반드시 요구하는 자료만 제출해야 한다. 자료제출요구가
치과분야에서도 건강보험의 급여영역이 확대되면서 건강보험청구문제에 관심을 가져야 된다고 첫 번째 기고에서 말씀드렸다. 치료 후에 청구하는 진료비를 그대로 인정해준다면 얼마나 좋겠는가? 하지만 사회에서 관리나 규제를 받지 않는 제도가 있을 수 있을까? ‘자원의 희소성’ 때문에 그러한 제도는 있을 수 없을 것이다. 「국민건강보험법」상 진료비 청구과정은 복지부와 건보공단, 심평원의 3개 기관이 관리하도록 정하고 있다. 복지부는 건강보험사업을 주관하는 부처이고 건보공단은 보험료징수와 보험급여 관리 및 급여비용을 지급하는 기관이며 심평원은 요양급여비용의 심사와 급여의 적정성을 평가하는 기관이다. 이들 3개 기관은 요양기관에 자료제출을 요청하거나 관계공무원이나 직원을 출입시켜서 보험급여와 관련하여 질문·검사·조사할 수 있는 권한을 갖고 있다. 아래에서는 3개 기관이 요양기관에 출입하여 검사나 조사하는 과정을 소개하여 원장님들이 대응하는데 도움을 드리고자 한다. 건보공단이 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 「방문확인」이라 한다. 건보공단은 보험급여를 받은 사람(환자)에게 진료사실을 확인하기 위해 진료내역통보와 수진자 조회를 실시하고 있다. 건보
병원장님들을 대상으로 거짓청구라는 용어를 쓰는 것 자체가 매우 조심스러운 것이 사실이다. 거짓이라는 용어 자체가 매우 부도덕하다는 인식을 줄 수도 있기 때문이다. 그러나 이 분야를 먼저 다뤄야하는 이유는 거짓청구로 판명되는 경우 「건강보험법」을 위반하여 부당이득 환수처분과 그에 따르는 업무정지 이외에도 「의료법」을 위반한 것으로 간주되어 의료인에게 면허정지라는 충격적인 행정처분도 뒤따르기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 비급여 이중청구도 거짓청구와 동일하게 처분이 이루어지는 경우가 많다. 용어를 정리해 보면, 거짓청구라는 것은 진료비를 청구하는 원인이 되는 치과의사의 진료행위가 실제로 존재하지 않았음에도 불구하고 진료기록부 등 관련 서류를 위·변조하는 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 비급여 이중청구는 임플란트, 인레이 등 건강보험급여가 적용되지 않는 진료를 하고 진료비 전액을 환자로부터 수령한 후에 진료가 이루어진 일부 내용에 대해서는 건보공단에 요양급여비용을 청구하는 경우를 말한다. 특히 비급여진료 후에 진찰료, 처치료, 방사선 촬영판독료, 약제비 부담 등의 영역에서 비급여 이중청구사례가 빈발하고 있다.
그동안 비급여 항목위주로 의료행위가 이루어졌던 치과진료에서는 건강보험급여화에 별로 관심을 가지지 않았던 것이 사실이다. 그러나 최근 치과의 비급여영역이 급여화로 전환해가는 추세를 나타내고 있다. 65세 이상의 노인층을 대상으로 제한적이지만 임플란트가 급여화되었고 12세 이하 어린이를 대상으로 광중합레진충전 또한 급여화되었으며 좀처럼 허용될 것 같지 않던 치아교정도 구순구개열 환자에게 보험급여를 시작하였다. 건강보험의 보장성을 강화한다는 측면에서 보면 앞으로도 치과분야의 보험급여적용 대상연령이나 대상환자가 확대될 수 있다는 가능성이 다분하다고 볼 수 있다. 지난 10여년을 돌아보면 치과분야의 건강보험 적용이 얼마나 빠르게 커가고 있는지를 알 수 있다. 2008년의 건강보험 요양급여비총액 35조 365억원 중 치과영역은 3.3%인 1조 1,423억원이였고, 2013년에는 총액 50조 8,829억원 중 치과영역은 3.8%인 1조 9,391억원인 반면, 2018년에는 총액 77조 8,167억원 중 치과영역은 5.4%인 4조 2,102억원이 되었다. 특히, 2013년 이후 지난 5년간 치과영역의 요양급여비총액이 매년 약 20%이상씩 급격하게 커지고 있음을 감안할 때