새로운 공법인으로 7월 1일 출범
진료적정 평가로 “국민 의학·경제 보호”
현지 심사 확대로 심사효율 극대화
7월 1일자로 건강보험심사평가원이 출범했다. 심사평가원의 주요기능과 업무체계, 업무 수행
체계, 진료심사평가위원회의 역할 등을 알 수 있도록 자세한 내용을 게재한다.
<편집자 주>
1. 심사평가원의 설립 배경
의료보험제도 시행 20여년간 보험자와 의료서비스 공급자간에 진료보수를 어떻게 공정하고
효율적으로 심사하여 지불할 것인가는 제도 시행상의 주요 이슈의 하나였고 이를 해결하기
위한 여러 가지 방안들이 제시되고 치열한 논의가 전개되어 왔으나 관련 이해 당사자 모두를
만족시킬 수 있는 해법을 찾기내기란 대단히 어려운 과제라 하겠다.
1998년 초 『제1기 노사정위원회』에서 의료보험의 전체통합이 결정됨에 따라, 정부에서는
『의료보험통합추진기획단』을 각계 대표와 관련 전문가로 구성하여 의료보험통합방안을
논의하는 과정에서 진료비 심사기능과 조직을 어떠한 형태로 설정할 것인가의 문제가 또
다시 부각되었다.
보험자와 소비자를 대표하는 측에서는 의료보험재정보호 측면에서 보험자의 기능으로
설정하자고 강하게 주장한 반면, 의료공급자측에서는 보험자의 고유권한으로 설정하기보다는
수요자와 공급자간의 균형적 역학관계 형성을 통한 견제와 균형유지를 위하여 중립적인
기관의 기능으로 독립시켜야 한다고 주장하였다. 결국, 치열한 논쟁 끝에 진료비심사기능은
보험자로부터 독립되어 새로운 공법인으로 설치하도록 결론을 맺고 『국민건강보험법』에
의거 2000년 7월 1일부터 새로운 『건강보험심사평가원』이 출범하게 되었다.
2. 심사평가원의 주요기능
<주요기능 : 법 제56조 등>
① 요양급여비용의 심사
② 요양급여의 적정성에 대한 평가
③ 심사 및 평가 기준의 개발
④ 제1호 및 제2호에 대한 이의신청의 처리업무
⑤ 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
⑥ 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여
위탁받은 업무
⑦ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
⑧ 보건복지부령이 정하는 요양비에 대한 심사
⑨ 요양급여비용 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급
⑩ 심사평가원의 업무와 관련된 교육·홍보
⑪ 업무수행과 관련한 자산의 관리·운영
⑫ 기타 심사평가원의 목적달성에 필요한 사업
건강보험심사평가원이 독립적으로 설립·운영되는 목적은 무엇보다도 우선 심사의 공정성과
전문성을 제고하고 건강보험의 범위 내에서 진료의 적정성 평가를 통하여 국민을 의학적,
경제적으로 보호하는 것이라 하겠다. 따라서 건강보험심사평가원의 기능이 진료비심사라는
측면에서는 지금까지 수행하던 기능의 연장선상에 있지만 요양급여의 적정성 평가를 추가로
수행한다는 점에서 새로운 기능을 가진 새로운 기관으로 이해되어야 할 것이다.
3. 심사평가원의 업무 체계
본원과 지원의 업무 범위
요양기관 및 국민에 대한 서비스를 강화하고 지역의료인이 참여한 전문심사기능 활성화 및
조직운영의 효율성을 높이기 위하여 본원은 종합전문요양기관, 종합병원, 치과대학부속
치과병원 및 한방병원의 요양급여비용 심사를 담당하고, 지원은 병원·의원,
치과병원·치과의원, 한방의원, 약국 및 보건기관의 요양급여비용 심사를 담당(한방의원은
2001. 1. 1.부터 담당)함으로써 종래의 의료보험연합회 본부에서 담당해 온 병원,
치과대학부속 치과병원을 제외한 치과병원·치과의원과 한방의원의 요양급여비용 심사를
지방의 지원이 담당하도록 했다.
이는 새로운 제도가 현장 접근성을 강조하고 업무의 지방분산으로 보다 나은 서비스창출을
지향하고 있다고 볼 수 있다.
요양급여비용의 심사
요양급여비용의 심사제도는 『보건의료서비스 제공에 대한 대가를 일정기준과 원칙에 의하여
심의·결정』함으로써 국민의 보험료로 조성된 사회적 공동비용인 보험재정을 보호하고
국민에 대한 보험급여와 진료비용의 청구질서 확립을 위한 장치로서의 의의를 가진다고 할
수 있다.
심사평가원은 이러한 제도를 수행함에 있어서 종래의 사전적, 예방적 기능의 일부 취약점
보완을 위하여 심사의 효율성·전문성과 심사의 질 향상을 강화하는 방향으로 기능을
설정하였다.
첫째, 심사의 효율화를 위하여는 진료비 청구건의 크기와 요양
