1. 서론 건강보험심사평가원 조사지원실에서는 “실사”라는 말로 흔희 알려진 요양기관 현지 조사업무를 지원하는 일을 하고 있다. 요양기관 현지조사는 정부의 건강보험제도 운영에 대한 지도,감독의 일환으로 수행되고 있는 업무이므로 건강보험심사평가원에서는 그 설립 취지에 따라 진료행위와 요양급여비용 청구내용 사이의 사실 여부를 확인하는 과정이라고 볼 수 있다. 이와같이 요양기관 현지조사 업무 및 현지조사 대상기관선정은 무엇보다 전문성, 공정성,투명성, 객관적 자료하에 실시되어야 할 것이다. 현재 조사기관대상 선정 및 기타 세부 업무별로 중요 추진항목을 정해 단위업무에 실질적으로 구체화시키는데 노력하고 있는 것으로 알고 있으나 아직까지도 현재 의료기관에 종사하는 의료인의 한사람으로 볼 때 전문성, 공정성, 객관성 등이 크게 모자란다고 생각된다. 따라서 현상황을 한번 짚어보고 연구검토해 봄으로써 보다 올바른 지도 감독의 일환이 될 수 있도록 하고, 나아가 보다 발전된 진료환경을 제공함으로써 의료인의 소신진료가 보다 양질의 진료가 될 수 있도록 하는데 도움을 주고자 한다. 2. 현 제도 상황과 문제점 요양기관 자율시정통보제도라는 것은 요양기관의 진료비청구경향(일당진료비및 내원일수)등을 비교분석대상별로 분류(10그룹별 분류, 병원급이상-병상규모별분류, 의원급-표시과목별 분류)한 후 다빈도 상병별 지표를 구간별로 점수화하여 분류그룹의 상병별 평균치보다 일정점수 이상인 요양기관을 대상으로 진료내역을 이해하고 자체시정할 수 있도록 유도하는데 있다고 본다. 치과병(의)원 청구다빈도 상병범위는 60개상병으로 다빈도 상병분류 기호중 수술,비수술로 구분된 상병은 별도 상병별건수로 자율지표를 산출하고 있다. 청구 총진료비분석시 CT총액은 병원급이하는 제외하고 있으며, 또한 의료보호환자도 제외 되고 있다. 종합점수산출방법에 있어서 자율지표 구간별 점수는 종합병원은 100.1%이상부터 2.5%씩 1점씩, 병원, 의원, 치과(병)의원는100.1%이상부터 115%미만까지는 1점씩 부여를 하고 115% 이상부터는 5%당 1점씩 부여를 한다. 한분기 자율지표점수를 분기점수로하여 분기점수에 3점을 감한 점수를 증감점수로하여 분기별 증감점수를 계속 누적시켜 합한 것을 누적점수(즉 치과병(의)원의 경우 120-125%미만을 자율관리선으로 정하여 기준선을 초과한 경우 5%당 1점을누적하여 점수관리를 하는 것을 누적점수라고함)라고하고, 당분기 이전 누적점수를 당해분기점수와 합한 것을 종합점수로하여 관리하는것이다. 그리하여 자율시정통보를 받지 않은 기관중 종합점수가 5점 이상인 기관은 1차자율시정통보기관, 1차 자율시정 통보를 받았던 기관중 종합점수가 7점 이상인 기관은 2차 자율통보기관, 11점 이상인 기관은 의료단체현지지도 대상기관, 2차이상 자율시정통보를 받은기관 중 종합점수가 11점이상인기관은 현지지도, 감독대상기관으로 정해져 있다. 또한 분기점수가 4점미만인 경우에는 상기항에 해당될지라도 통보 및 지도대상에서 제외되고, 2분기연속 분기점수가 4점 미만일 경우는 누적점수가 해제되며, 비교대상 분류그룹별 전국 평균 청구건수가 30%미만 또는 평균진료비 30%미만청구 기관은 종합점수 산출제외기관으로 된다. 여기서 청구다빈도 주상병 및 평균진료비 산출시기는 수가인상 등 진료비변동 요인이 있을시만 산출되는 것으로 자율시정통보서 출력상병은 종합병원 및 병원은 입원외래 각각 60개 상병, 의원; 20개 상병,치과(병)의원; 20개 상병으로 나타나고 있다고 한다. 따라서 현재 치과(병)의원의 외래 60개 청구다빈도 상병범위중 자율시정통보서 출력상병이 20개 상병정도라는 의미는 무엇을 뜻하는 것일까? 20개 상병정도가 치과환자의 대부분 일반적 주상병명으로 볼 수도 있으나 무엇인가 문제점이 있다는 것을 생각할수있다. 즉 환자가 단일상병으로만 알고 내원하였다가 치과의사에 의해 발견되는 복합상병을 가진환자를 흔치않게 볼 수 있을 것이다. 특히 통증이 없으면 내원하지 않는 환자구강환경관리 관심지수는 진료지역에 따라서는 더욱더 환자의 복합상병 존재가능성을 예측할수 있을 것이다. 따라서 치과분야에서는 의과와 다른 독립된 분야로 인정이되는많큼 복합상병을 가진 환자가 다른 의과보다 확율이 높을가능성을 배제할 수 없다. 그럼에도 불구하고 상병기재란 최상단에 먼저 기재하는 상병만이 해당월의 주상병으로 정액, 정률로 건수화되며, 또한 주상병별 내원일 당진료비와 건당진료비가 계산되어 지는것이다.이러한 계산은 실제 일어난 상병별에 대한 건수,내원일과 관련된 상병별 건당진료비와는 너무나 차이가 큰 것이다. 왜냐하면 부상병은 주상병에 흡수되어 모든 진료비가 계산되어지기 때문이다. 더