건강보험심사평가원 梁精康(양정강) 치과상근심사위원은 과잉·부당 청구 사례를 몇가지 나열했다.
실례로 일부 지역의 치과의원들은 아말감이 위해하다는 주장을 하며 레진 및 글래스아이노머(GI) 광중합을 한후 환자에게 비급여로 받자니 환자부담이 커 보험처리를 요구해 오는 경우가 있었다.
또 급여가 되는 자가중합을 쓰지않고 비급여인 광중합처치를 한 후 환자에게 부담을 덜어주기 위해 자가중합으로 보험청구를 한 사례도 있다.
梁 위원은 의료인 자신의 소신에 따라 진료를 했더라도 일단 학문적으로 인정되는 범위에 한해 소신진료를 할 필요가 있지만 우선 진료비 청구는 급여와 비급여를 명확히 구분해야 한다고 지적했다.
또 다른 부당 ·허위청구의 사례로는 △금인레이 수가를 10만원이라고 할 때 7만원은 환자에게 받고 나머지 3만원은 아말감으로 처치한 것으로 급여청구를 하는 경우 △비급여 치석제거를 한 후 급여청구하는 경우 △비급여인 광중합 처치후 급여인 자가중합으로 청구하는 경우 △치면세마만 했는데 치은박리, 치은활택술, 치은소파술을 했다고 청구하는 경우 등이 있는 것으로 나타났다.
<최종환 기자>
심평원 진료비 심사시 분석항목
6가지 이상 자료 분석
심평원에서는 진료비 심사시 △총 진료비(종사인력 비례 총진료비) △총 진료건수(종사인력 대비 총 진료건수) △건당 진료비 △환자 1인당 진료비 △1일당 진료비 △건당 내원일 등 기본적으로 6가지 이상의 자료를 분석한다.
심평원은 이같은 분석으로 인해 건당진료비가 높아질까봐 진료일수를 늘이는 방법으로 청구해도 환자 1인당 진료비의 검색이 가능해 과잉청구를 찾아낼 수 있다고 설명했다.
그러나 그보다 더 큰 문제는 만일 의도적으로 건당 진료비를 낮추면 전국 치과의사 평균 진료비 수치가 낮아질 수 있으며 의료비 전체에서 치과가 차지하는 부분이 적어져 나중에 치과의료비를 확장하는데 지장이 있는 등 부작용이 따르게 되는 점이다.
