심평원 “공정한 심사위해 최선”
-`심평원 존재이유(치의신보 9월29일자 `독자의 소리"란)"에 대해
흡연마취제 N₂O는 만8세미만 소아환자,
뇌성마비, 정신지체인에 실시 보험 인정
러버댐 장착은 재사용하거나
절반 분할 사용 인정 안해
치의신보 9월29일자 `독자의 소리"에 `심평원의 존재이유"로 투고한 내용 중 심사평가원의 심사업무에 대하여 잘못 알고 있는 부분에 대해 독자들의 이해를 돕고자 한다.
심사평가원은 국민건강보험관계법령에서 정한 사항과 보건복지부 고시사항, 심사위원회에서 심의 결정한 심사지침에 의거하여 심사하고 있으며, 이러한 심사기준은 정기적으로 공개하고 있다.
독자투고자가 의문을 제기한 부분의 심사기준을 살펴보면 N₂O 흡입마취제는 만8세미만의 소아환자의 치료가 어려운 경우와 뇌성마비 또는 정신지체인 등에게 필요하여 실시한 경우 보험급여를 인정하고 있다.
러버댐 장착은 러버댐 재료를 소독하여 재사용하거나 1/2등분하여 분할 사용한 것은 인정되지 않으나 진료의 보편적인 범주에서 꼭 필요하여 사용한 경우에 인정하고 있다.
광중합형 복합레진충전 및 광중합형 글래스아이노머시멘트충전(G-I)은 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 비급여대상으로 보험급여가 되지 않는다.
투고자의 C치과 경우 진료기록부 등 관련자료에 대한 보완자료 확인심사에서 치수염, 우식증 처치에 러버댐을 장착하고, 흡입마취제 N₂O도 기재되어 있었으며, 충전시 G-I로 기재되어 있으나 진료사실에 대한 수진자확인 결과 비급여 진료인 광중합G-I를 실시하고 급여범위인 자가중합G-I로 청구한 일부 건이 확인되어 현지 확인심사를 하게 된 사례이다.
현지 확인심사에서 러버댐은 유치, 영구치, 우식증, 치수염 처치에 장착하여 진료함이 확인되어 차후에는 선별적으로 장착하여 처치하도록 협조요청 하였으며 관련건으로 조정(삭감)사항은 없었다.
또한 N₂O 흡입마취제에 대하여는 행동조절이 어려운 소아환자의 진료나 치과진료에 공포를 느끼는 환자에게 선택적으로 실시하도록 협조를 구했다.
그러나, 충전시 광중합G-I와 자가중합 G-I를 병행하여 시술하거나 현재 비급여로 고시되어 있는 광중합 G-I를 환자에게 시술하고 진료비용을 청구한 것은 잘못된 것이기에 이를 바로 잡은 경우이다.
심사평가원은 법정기간 안에 요양급여비용을 지급하기 위해 열심히 일하고 있으며, 요양급여비용심사가 국민건강보험법 및 관련 제규정 안에서 전문성, 공정성, 객관성을 통한 심사결정이 될 수 있도록 최선을 다하고 있다.
