의료보험 부정청구 과하면 형사처벌 OO 원장은 매달 의료보험청구를 할 때면 불합리한 요양급여기준 때문에 화가 난다. 환자의 편의와 양질의 진료를 하기 위해 반드시 필요했던 과정들을 그대로 청구 했다간 삭감되기 일수고 그렇다고 보험공단에서 인정하는 범위내로만 청구하려니 눈에 보이는 재료대 손실만으로도 화가 치민다. 도대체 요양급여기준은 누가 책정한건지, 그 기준에 딱 맞추어서 진료해버릴까. 문득 빵집을 운영하는 친구의 말이 생각난다. 그 친구 얘기가 여름철 팥빙수를 만들 때 수도꼭지에서 나오는 직수를 그대로 얼려서 만든 얼음을 사용한다는 것이다. 만일 정수기나 생수를 사용해서 만든 얼음을 사용했다가 문제가 생기면 그 친구에게 책임이 있으나 市에서 관리하는 수돗물을 사용했을 때는 책임이 없다는 것이다. 그 친구는 빙수를 먹는 손님보다는 자신의 방어를 택했다. 그러나 OO원장은 요양급여기준보다는 환자를 위한 최선의 진료가 우선해야 된다고 생각했다. 그 생각까진 참으로 바람직스러웠는데, 문제는 OO원장이 청구하지 못한 재료대나 행위료를 실질적인 금전으로 보상받는 것이 마땅하다고 생각 한 데에서 나타나기 시작했다. 치료가 급한 치아가 여러 개인데도 불구하고 너무 바빠 자주 내원할 수 없으니 하루에 많이 치료해 달라는 환자의 부탁에 당일에 이곳 저곳 다 치료해 주었지만 그대로 청구 했다간 삭감되거나 지적될 것이 분명하여 당일 행한 진료를 내원 일수를 늘려 여러 차례로 나누어 청구하였는데 그것이 바로 의료보험부정청구라는 것이다. OO원장이 이로 인해 받게 되는 처분은 국민건강보험법 제85조 제 1항 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때의 규정에 의거하여 국민건강보험법시행령 별표 5 의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조제1항관련)에 따라 업무정지 등의 행정처분을 받게 되고 허위·부정 청구금액이 큰 경우에 대해서는 형사고발까지 가게 된다. 다만 제85조 제 2 항 보건복지부장관은 요양기관이 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도 등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.에 의해 과징금이 부과 될 수도 있다. 어디까지가 과다청구이며 어떤 경우가 허위청구인지는 보건복지부에서 정한 국민건강보험요양급여 기준을 잘 파악하여 안타까운 행정처분은 받지 않도록 하여야겠다. 김진희 위원