심평원, 전산자동점검 운영현황 분석결과

병·의원에서 청구하는 진료비청구명세서상의 청구오류 발생건수는 지난해보다 줄어들었지만 청구오류에 대한 수정·보완 건수 및 액수는 늘어난 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 청구오류(A·F·K) 현황을 분석한 결과, 올해 상반기가 전년도 하반기보다 청구오류 발생 건수 및 기관수는 감소했지만 청구오류 건에 대한 수정·보완 건수 및 액수, 의료기관 수 모두 늘어난 것으로 나타났다.
올해 상반기 청구오류는 전체 청구 건수인 3억2천4백만 건 중 95만8000건(0.29%)이며 청구액수로는 8조3천2백억원 중 1백11억원(0.13%)이다. 이를 지난해 하반기와 비교하면 건수는 0.93% 줄어들었지만 액수는 17.61% 늘어났다.

월평균으로는 5만5000개 기관 중 4800개 기관(8.7%)에서 청구오류 건이 발생했으며 이 가운데 수정·보완 건수는 5만5000건에, 액수는 33억원, 기관 수는 월평균 355개 기관에서 수정·보완한 것으로 나타났다.
한편 요양기관별 청구오류 발생은 종합전문요양기관은 99.6%, 종합병원 98.6%, 병원 97.4% 기관에서 발생됐으나 의원은 17.4% 기관에서만 발생된 것으로 나타났다. 이 중 수정·보완한 기관은 종합전문요양기관 93.2%, 종합병원 75.7%에서 이뤄졌으나 병·의원급(병원 28.9%, 의원은 1.1%)은 극히 일부에서만 이뤄졌다.

월평균 액수로는 종합전문요양기관이 5백53만8000원, 종합병원이 2백38만2000원, 병원 1백10만7000원, 의원이 18만3000원이며, 이 중 수정·보완 액수는 종합전문요양기관이 4백88만9000원, 종합병원이 1백96만1000원, 병원이 72만6000원, 의원이 50만8000원으로 나타났다.
심평원은 의원의 경우 기관당 청구오류 발생액수보다 수정·보완 액수가 높은 이유는 발생금액이 높은 기관에서만 일부 수정·보완이 이뤄지기 때문으로 추정하고 있다.

심평원 관계자는 “병·의원당 수정금액이 50만8000원~72만6000원으로 비교적 큰 금액임에도 불구하고 참여율이 저조한 이유는 요양기관에서 정보누출을 우려하는 부정적 시각 때문”이며 또한 “기관별 조정금액이 작은 요양기관에서는 이 시스템을 도외시하는 경향이 있는 것으로 사료된다”고 설명했다.
따라서 심평원에서는 전산자동점검 수정·보완 시스템을 이용할 수 있는 요양기관의 확대를 위해 요양기관의 법인인증등록을 적극 권장키로 했다.   최종환 기자