허위·부당청구 개념 정리·치과 적용 사례 소개
복지부 간담회

다음달 1일 진료분부터 보건복지부의 허위청구 요양기관 공개가 적용된다.
보건복지부는 최근 허위청구 요양기관 명단공개와 관련 허위청구 범위 설정 간담회를 개최하고 이같이 밝히면서 허위청구와 부당청구의 개념을 확실시 정리하고 허위청구에 한해 요양기관이 공개된다고 강조했다.

허위청구와 부당청구의 기준점은 실제로 진료행위를 했느냐 안했느냐로 구분되며, 즉 허위청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조, 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위이다.
부당청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하나 요양급여기준이나 진료수가기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위이다.
보건복지부는 국민건강보험공단에 청구한 진료비에 대해 현지조사를 통해 허위청구사실이 적발될 경우 해당 요양기관의 실명을 공개하고, 허위청구 정도가 심한 기관에 대해서는 형법상의 ‘사기죄’로 검찰에 고발키로 하는 등 허위청구기관에 대한 제재를 강화할 방침이라고 지난 1일 현지조사 추진방향 브리핑을 통해 밝힌 바 있다<관련기사 2월 8일자 3면>.

보건복지부는 허위청구 유형으로 ▲입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구 ▲내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구 ▲비급여 대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구하는 경우를 꼽았다.
입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 경우는 ▲실제 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 청구하거나 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구 ▲실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려서 입원료를 청구하거나 외래에서 실제 내원한 일수보다 내원일수를 부풀려서 진료비를 청구 ▲약국에 방문하지 않았고 조제한 사실이 없음에도 조제료·약제비 등을 청구하는 경우다.

내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 경우는 ▲입원환자에게 실제 실시 또는 사용하지 않은 주사 및 투약, 식사, 검사, 방사선, 정신요법, 마취, 물리치료, 처치 등 항목을 실시한 것으로 청구 ▲외래로 내원해 진료는 했으나 실제 실시하지 않은 주사 및 투약, 검사, 방사선, 마취, 정신요법, 물리치료 등을 실시한 것으로 청구하는 경우다.
비급여 대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 해 청구하는 경우는 ▲비급여 항목을 진료 후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 해 요양급여비용을 청구하는 경우 ▲비급여 항목을 진료 후 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구하는 경우다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr