서봉현원장의 지상강좌

완전 무치악에서의 임플란트 유지형 수술과 보철 수복

 

연재순서

1. 완전 무치악에서의 임플란트 유지형 보철 수복시 고려사항 I, II
2. Two fixture with Removable Prosthesis
3. Four fixture with Removable Prosthesis
4. Four fixture with Combination Prosthesis
5. Implant born Removable and fixed Prosthsis

 

3개 이상의 임플란트 fixture로 수복된 완전 무치악 임플란트 보철

2개의 임플란트 fixture로 수복된 완전무치악 임플란트 보철은 stud, bar, magnetic type의 attachment를 주로 사용 하며, 이러한 attachment는 단순한 유지장치의 기능으로 보철물 사용 시 모든 교합력은 연조직 지지로 일어난다. 3개 이상의 임플란트로 수복된 완전 무치악 보철도 유사한 attachment가 사용이 되나 유사종류가 아닌 복합적으로 사용할 수 있으며, 부가적인 유지장치로 더 좋은 retention을 얻을 수 있다. 전통적인 술식에서 5개 이상의 fixture가 식립이 된 경우에 한하여 임플란트 유지형 고정성 보철을 수복하였으나 최근 4개의 임플란트로 고정성 보철로 수복 하기도 한다. 그림1은 3개이상의 fixture로 수복된 다양한 종류의 attachment(bar, o-ring, ERA) 증례이며 그림 2는 4개의 fixture로 임플란트 지지형 고정성 보철의 증례이다.

 

                                     <그림 1>

 

                                     <그림 2>

 

                                      <그림 3>

 4개의 fixture로 수복된 완전 무치악 가철성 보철에서 가장 우선적으로 선택되는 attachment type은 bar type혹은 bar와 ERA attachment가 우선적으로 고려되나 fixture의 식립위치나 fixture간의 식립 간격에 따라 다른 종류의 attachment를 사용한다.  Bar attachment의 경우 두 개의 fixture에서 일어나는 hinging motion은 기대하기 어려우며 전치부와 소구치위치에서 2개의 fixture에 비하여 어느 정도의 연조직 지지에 대한 부담을 줄여 줄 수 있다. Fixture 식립위치가 멀어져 Beam의 길이가 길어질 경우 bar 자체의 탄성으로 인하여 clip retention이 줄어 들 수 있으며 또한 fixture 식립 위치가 10.0mm 이내의 가까운 거리에서는 clip을 부착 하지 못 하는 단점이 있다. 이러한 고려 사항으로 4개의 fixture가 식립 될 경우 우선적으로 측절치와 소구치의 위치를 선택하며 전치부에 충분한 골폭경이 없는 경우 견치와 소구치에 식립 된 경우 다른 종류의 attachment가 부가적으로 필요하게 된다. Bar type의 removable prosthesis는 ridged한 구조물로 특정된 Fulcrum을 중심으로 motion이 일어나게 되며 axis의 기준이 평행을 이룰 때 움직임이 단순해지며 필요시 relief의 조정도 쉬워진다. 임플란트 식립 시 가능하다면 양쪽이 같은 위치에 식립을 하는 것이 권장된다. 그림 3은 임플란트 식립위치와 기능에 대한 도해이다.

4개의 fixture로 removable prosthesis를 제작할 때 O-ring attachment는 각 fixture의 식립각도가 일정하지 않음으로 그 한계가 있어 일반적으로 잘 선택 하지 않는다. 그러나 O-ring의 omni-verse(rubber ring에 의해 모든 방향으로 minor movement가 가능하여 지대치에 가해지는 load가 줄어든다) 기능을 활용 할 계획이면 bar로 각 fixture를 연결 한 후 castable pattern을 사용하여 O-ring의 위치를 caliver로 평행하여 제작 할 수 있다. 그림 4, 5는 4개의 fixture에서 bar로 연결된 O-ring attachment를 사용한 removable prosthesis이다.

 

                                      <그림 4>

 

                                    <그림 5>

 

                                       <그림 6>

 

                                   <그림 7>

 

                                    <그림 8>

그림 6은 Skin graft와 4개의 fixture가 식립이 되었으나 좌측 임플란트의 식립 거리가 조밀 하여 bar와 ERA attachment를 사용한 임상증례이다. Bar type의 attachment는 전번 호에서 언급이 되었으며 ERA attacment는 female metal structure에 retention이 부족한 경우 교체 할 수 있는 plastic male component로 이루어져있다. female componant는 plastic pattern으로 casting이 가능하며 다른 attachment와 마찮가지로 두 개의 ERA는 같은 path of insertion이 있어야만 착탈이 가능함으로 제작 시 반드시 surveyor나 parallelometer를 사용하여야만 한다. ERA attachment는 기공실에서 기공용 analogue (Black color)를 사용하여 구강내에서 최종 부품과 교체가 일어나는 indirect 기공방법을 선호한다. Denture resin base인 poly-methyl-metaclate는 process 과정 중 7-21% 가량의 변형이 올 수 있으며 이러한 오차는 최종 attachment 장착 시 문제가 될 수 있어 resin base의 volum을 줄여 오차의 범위를 줄이기 위해 먼저 제작을 한 후 최종 base를 먼저 제작하여 wax try-in을 하는 것이 통례이다. 그림 7, 8은 ERA stat-up kit과 removing과 replacement kit이며 plastic male component는 내면의 절구형의 projection을 통하여 prosthesis의 유지를 얻으며 외면의 돌출된 groove가 기계적으로 결합되어 있으며 외부의 돌출부가 내면의 projection보다 더 큰 유지가 되어 탈락을 방지 한다.

 

 

                                    <그림 9>

 

                                     <그림 10>

 

                                     <그림 11>

 

                                    <그림 12>

 

                                    <그림 13>

그림 9는 3개와 4개의 fixture가 식립된 경우 bar attachment의 공간 부족과 전치부 치조골의 위치에 식립된 임플란트의 심미적 문제점으로 ERA와 O-ring attachment를 사용하여 수복된 임플란트유지형 가철성 보철물의 증례이다.
그림 10~13의 임상 증례는 45세 여자환자로 상악의 palatal coverage가 없는 보철물을 원하여 4개의 fixture로 bar type의 attachment를 사용하여 연조직 지지가 아닌 임플란트에  교합력을 부여한 임상증례이다. 보철시술이 진행되었던 10여년전의 임플란트 보철 개념은 하악 5개, 상악 6개 이상의 fixture에 한하여 implant born prosthesis를 원칙으로 하였으나 환자의 대합치가 가철성 부분의치이며 fixture를 견치와 제 2 대구치에 식립하여 cross arch로 교합력을 부여할 수 있어 계획이 되었다. 하악의 경우 4개의 fixture 식립 시 전치부에 밀집 시키나 상악의 겨우 견치와 구치부의 위치에 식립이 가능하며 이러한 경우 bar의 길이가 지나치게 길어지거나, palatal을 가로 지를 수 가 없어 견치와 대구치를 연결 하는 bar의 설계가 필요로 한다. Implant born을 시키기 위해 RPD framework 제작 시 gold cylinder 상방에 relief를 주지 않고 metal framework이 직접 교합력을 담당 하도록 설계되었다.