과거와 달리 치아보험 가입률이 상승하면서 본인이 받는 치료가 치아보험의 보장을 받을 수 있는지에 대한 질문을 하는 환자가 늘고 있는 가운데, 환자와의 신뢰 관계 형성을 위해 치과의사도 치아보험에 관한 기본적인 사항은 숙지하고 있는 것이 좋다는 제언이 나왔다.

김의동 원장(청구치과)은 대한치과의사협회지 최근호에 실린 ‘치과 민간보험 핵심 정리’라는 제하의 논문을 통해 치과 민간보험의 핵심적인 사항을 정리했다.

먼저 면책기간이다. 면책기간이란 보험 가입 후 실제 보험보장 항목에 해당되는 질병이 발생해 치료를 받더라도 보험금이 지급되지 않는 기간을 말한다. 치아보험의 경우 대부분 보험 가입 전에 건강하다는 소견을 받고 가입하는 ‘진단형’이 아닌 ‘무진단형’이 많기 때문에, 보험 가입 후 얼마 되지 않은 시기에 질병이 발생하면 가입 전에 이미 질병을 가지고 있었다고 보고 보험금을 지급하지 않는 것이다.

대부분의 보험 면책기간은 가입일로부터 90일로 돼 있다. 다만 극히 일부 보험사의 상품에서 보철치료만 면책기간은 180일로 정해둔 경우도 있으니 환자가 질문할 때 이 부분도 유의하는 것이 좋다는 설명이다.

다음은 보험금 지급 사유가 발생하더라도 보장 금액을 감액해 지급하는 기간인 감액기간이다. 감액기간은 면책기간을 너무 길게 두면 가입자의 불만이 커지고, 가입 자체도 줄 가능성이 있어 보험사 입장에서 마련한 절충안이라고 볼 수 있다. 모든 치아보험 상품에서 감액기간의 감액 비중은 50%로 동일하다.

임플란트, 틀니 등 보철치료의 경우 2년, 아말감, 인레이 등 보존치료는 1년의 감액기간이 보편적이다. 그 외 임플란트 치조골 이식술은 임플란트와 동일하게 2년으로 명시하는 곳이 있으나 보장 자체가 되지 않는 상품도 있다.

# 보험사별 치료 치아 개수, 보상 달라
보험사마다 치료 치아 개수 제한을 두기도 한다. 보장치료 항목에 따라 무제한인 경우도 있지만, 어떤 항목은 1년에 몇 개, 2년에 몇 개 등 기간별로 제한을 달리하기도 한다. 다만 김의동 원장은 “개수 제한만 보고 그 상품을 평가해서는 안된다”며 “임플란트를 무제한으로 보장해 준다고 해서 훌륭한 상품이라고 생각했는데, 정작 보험금이 얼마 되지 않는다면 차라리 개수 제한을 하더라도 보장 액수가 큰 상품이 유리하다”고 설명했다.

많은 환자들이 헷갈려 하는 부분인 보장 기준일도 숙지해 두면 좋다. 치아보험은 발치하기 전의 자연치아만을 가입 대상으로 보기 때문에, 보철치료(크라운 제외)는 ‘발치일’이 보장 기준일이 된다. 이때 주의해야 할 점은 면책기간에 발치한 경우 해당 발치 부위에 어떤 보철치료를 받아도 보험금을 받을 수 없다는 점이다. 보존치료 및 그 외 치료의 경우에는 치료 시작일을 보장 기준일로 한다.

끝으로 보상 기준이다. 보존치료의 경우 각각의 치아에 무슨 치료를 했는지에 따라 보험금이 적용되는 것이 당연하지만, 다수의 치아를 발치하고 브릿지 치료를 하는 등의 보철치료의 경우 브릿지 보험금을 몇 개로 청구해야 하는지, 인공치 부위도 청구하는 게 맞는지 치과의사 입장에서도 혼란스러울 수 있다.

치아보험은 각각의 개별 치아를 보장의 기준으로 삼기 때문에, 브릿지의 경우에는 발치한 부위에 들어가는 인공치 하나하나가 각각 하나의 브릿지 치료로 간주된다고 생각하면 된다. 예를 들어 하악 4전치를 치주질환으로 발치하고 하악 좌우견치를 지대치로 하는 6본 브릿지 보철치료를 진행했다면 브릿지 4개로 확인서를 작성하면 된다. 우식증 등으로 크라운이 필요한 경우였다면 크라운 치료비도 청구할 수 있다.

김 원장은 “치과의사가 민간보험에 대해 기본적인 사항들만 알고 있어도 치아보험의 가입이나 해지, 치료여부 결정 등에서 환자에게 현실적이고 합리적인 조언을 해줄 수 있고 최선의 결정을 내리도록 도울 수 있다”며 “이는 환자의 구강건강에도 적지 않은 영향을 미칠 수 있고 환자와의 신뢰 관계 형성에도 도움이 될 것”이라고 밝혔다.