후기 노인(75세 이상)의 약 40%는 이동 제한, 만성질환, 인지 저하로 치과 내원이 어렵다. 문제는 이들의 구강문제가 단지 구강을 넘어 흡인성 폐렴의 발생 등 전신건강과 생존에 직결되어 있고, 또 부천, 천안, 전남 광주 등 일부 지역사회 통합돌봄 시범사업에서 치과가 참여하여 유의미한 결과를 얻었다는 점이다. 이로 인해 ‘방문치과진료’와 ‘방문구강관리’가 돌봄통합지원법에 명문화되었으며, 이제는 국가적 아젠다로서 더 이상 미루거나 방치할 수 없는 상황에 이르게 되었다. 이번 시론에서는 일본의 앞선 방문치과진료 실태를 대략 살펴보아 국내에서 곧 진행되어야 할 방문치과진료 시범사업과 이어지는 한국형 방문치과진료 체계 구축에 대한 방향 설정에 도움을 얻고자 하였다.

일본 방문치과진료 도입 배경과 효과
일본의 방문치과진료는 통원 치료가 곤란한 노인의 자택, 요양시설, 병원, 또는 기타 거주지에 치과의사, 치과위생사 및 보조(행정)인력으로 구성된 치과의료팀이 직접 방문하여 진료하는 제도이다. 이의 시작은 2000년대 초반 일본 사회가 빠르게 고령화되는 상황에서 이에 대한 대응책의 하나로 방문치과진료가 포함된 장기요양보험(Kaigo Hoken)의 시행이었다. 물론 이러한 상황이 가능했던 결정적인 이유는 ‘구강관리가 전신건강 특히 흡인성 폐렴의 예방을 가져온다’는 Yoneyama T 등의 2002년 논문[J Am Geriatr Soc. 2002;50(3):430-433]의 결과 보고라고 해도 과언은 아닐 것이다.

저자 등은 일본의 11개 요양원 노인 417명을 대상으로 전문적인(방문) 구강관리를 시행한 군과 일반 간호사가 구강관리를 한 군을 비교하였을 때, 방문 구강관리 시행군에서 폐렴 발생률 및 관련 사망률이 유의하게 감소되었음을 확인할 수 있었기 때문이다. 이후 Abe S 등은 2006년 논문[Arch Gerontol Geriatr. 2006;43(2):157-64]에서 ‘전문적인 구강관리가 인플루엔자 감염률도 낮춘다’고 보고하였다.

이들의 연구 결과를 요약하면 ‘구강관리가 전신질환 특히 호흡기 질환(흡인성 폐염, 인플루엔자)에서 예방 효과가 있음’이 입증되었음을 알 수 있다. 또한 후속 연구에서 ‘구강관리가 영양과 삼킴 기능 개선 및 감염 예방 등 전신건강과 밀접히 연계되면서 그들의 삶의 질(QoL) 향상과 호흡기 질환 관련 의료비의 절감’까지도 보여주었다. 이렇듯 방문치과진료는 단순한 치아 치료에 거치지 않고 구강건강 개선에 의한 흡인성 폐렴 예방, 영양 및 삼킴 기능 개선, 삶의 질 및 생존율 향상과 직결된다. 이것이 의사, 간호사 등 다학제적 통합의료관리에 치과의사도 다약제 복용에 따른 구강(건조)과 틀니 관리 등을 위해 참여해야 하는 이유이다. 결국 일본 방문치과진료는 치과진료비의 본인 부담은 줄이면서 지속적인 구강건강관리를 통해 전신건강과 삶의 질의 향상 및 흡인성 폐렴 관련 의료비 절감 효과로 대상자를 확대하기에 이르렀다는 점이다.

일본 방문치과진료 운영 체계 및 현황
일본의 전체 치과의료기관 약 68,000개 중에 방문진료를 시행하는 치과의원은 약 13,000개(약 21.8%)이다. 하지만, 재택요양지원 치과로 등록하여 시행하는 기관은 9,763개소(14.4%)이다(, 일본방문치과협회). 하지만 이러한 방문진료의 지역별 편차는 매우 큰 편으로, 이는 오키나와가 13.6%인 데 비해 나가사키는 40.5%에 이르는 것으로 보아 확인할 수 있다[在宅(その4), 일본 후생노동성]. 방문진료가 시행되는 장소는 요양(개호보험)시설 27.8%, 자택단독 27.4%, 자택집단 5.3% 등의 순이었으며(, 2014년 일본 후생노동성), 낮 시간 돌봄(통원형) 시설에서는 예외였다. 또 방문진료 범위는 해당 치과의료기관으로부터 반경 16km 이내로 접근성과 이동시간 및 장비 운송 등을 고려한 것으로 보인다.

방문 치과진료팀의 치과의사는 환자의 기본적인 진단 및 치료 계획을 수립한 후 각 팀원들의 역할에 맞게 지시를 하며, 충전, 발치, 보철 조정 등 치료를 한 후에는 진료기록 작성과 보고 및 보험 청구를 한다. 이들의 방문치과진료는 통원 치과진료와 달리 틀니 조정과 수리 및 구강위생관리(스케일링, 구강교육 등)의 비중이 높으며, 그 외 치주관리, 충전/발치, 저작·연하기능 평가-재활, 구강 내 감염 예방 등 구강질환의 완화 및 관리에 있다는 점이다. 즉 방문치과진료의 핵심 목표는 단발성의 치과치료보다는 월 1회 구강위생관리와 관찰 등 정기 방문을 통한 예방적 구강관리이자 저하된 구강기능 개선을 통한 섭식과 삼킴 기능 향상이기 때문이다.

더불어 치과위생사는 치과의사의 지시하에 구강위생관리와 구강기능회복 보조 등을 시행하며, 정기적인 방문으로 구강상태 감시 등 예방 활동을 한다. 방문 스케줄관리, 이동경로계획, 재료준비, 보험청구지원과 함께 산소흡입, 응급기구 동반 시 간호 등 다른 의료인력과 연계를 위한 보조(행정)인력의 역할도 중요한데, 이는 대상자가 고령, 만성질환, 인지 저하 등으로 의사, 간호사 등 다학제적 연계에 따른 통합의료관리 하에 있기 때문이다.

일본 방문치과진료 보험 및 수가 체계
일본 방문치과진료는 의료건강보험과 장기요양(개호)보험을 기반으로 진행된다. 요양시설, 재가, 요양병원 노인 모두 건강보험 적용에 따른 10-30%의 본인 부담금으로 치과치료 행위, 수복, 발치, 보철 등 ‘방문치과진료’를 받을 수 있다. 이때 기본적인 ‘치과방문진료료’와 함께 진료시간, 방문 인원 수, 처치 난이도 등에 따라 건강보험 수가 점수(단위)가 정해져 있다. 또한 방문진료 시설 기준 신고 여부와 실적 기준에 따라서도 점수 항목도 달라진다.

예컨대, 시설 기준을 신고하면 ‘치과방문진료’ 1(1,100점), 2(410점), 3(310점), 4(160점), 5(95점) 등의 다양한 등급 수가를 적용할 수 있고, 미신고이면 기본 진료만 가능한 ‘방문진료 표준진료’ 점수를 적용해 초진 시 267점, 재진 시 58점 수준의 수가만 산출 가능하다. 특별히 일본 방문치과진료는 가산(加算) 수가 제도가 잘 확립되어 있다. 다시 말해 진료 시간 가산, 긴급/야간/심야 방문 가산, 특수 대응 가산, 지역의료 연계체제 가산, 통신영상 활용 가산, 방문 보조 가산 등 실제 진료의 강도와 접근성 등에 따라 가산이 가능하다는 점이다. 심지어 동일 건물 거주자 환자 수에 따라서도 산출 점수도 다른 데, 방문 당일 동일 건물 내 여러 환자를 동시에 진료하는 경우 “동일 건물 환자” 규정에 따라 가산을 할 수 있다(동일 건물 내 다수 환자 가산). 즉 같은 날 동일 거주지에서 2-3명 환자를 방문하는 경우 각각에게 ‘치과방문진료료’ 2를 적용할 수 있다.

또 최근 1개월 내 방문진료 환자 비율(예: 95% 이상) 등에 의한 기준으로 ‘재택요양지원 치과’로 분류되면 ‘치과방문진료료’와 함께 가산이 된다는 점이다. 물론 방문진료 차량(자전거, 오토바이 제외) 연료비도 환자에게 실비로 청구할 수 있다. 이렇듯 시간 연장, 야간·긴급 방문, 특수 대응 환자, 동일건물 거주자 수, 다학제적 연계 및 방문진료실적 등에 대해 가산 수가 적용이 가능하기에 진료 효율성, 스케줄 조정, 환자 분류 등에 있어서 보조인력의 역할이 중요함을 알 수 있다.

일본 방문치과진료는 ‘치과방문진료료’ 수가 조정과 증액 및 세분화, 구강위생관리 체제 가산의 의무화 확대 등으로 의료·복지·지역포괄케어의 핵심 축으로 자리매김 중이다. ‘다학제적 기반 예방·연계 통합관리’라는 장기적 목표 하에 한국형 방문치과진료 체제 구축이 절실해진 시점이다.

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