오태석 교수의 지상강좌

비외과적 근관치료와 외과적 근관치료

아무리 근관치료를 열심히 한다 해도 비외과적 근관치료만으로는 절대 해결할 수 없는 case가 있다는 사실을 치근단 수술을 하는 임상의들은 많이 느끼게 된다. 외과적 근관치료는 주로 치근단 수술을 가르키는 용어로 사용이 되지만, 그 밖에도 의도적 재식술, 자가치아 이식술, 외과적 천공폐쇄술 등을 전부 포함하는 용어이다. (그림 1)

외과적 근관치료를 효과적으로 시행하기 위해서는 필요한 장비를 갖추는 것이 유리하다. 예를 들면, 수술부위의 확대된 시야를 제공하는 수술용 현미경 또는 루뻬, 그리고, 치근단 부위에 역충전 재료가 들어갈 부위를 형성해 주기 위한 ultrasonic unit 과 ultrasonic tip, 치근단 역충전 재료, 그외의 외과적 기구들이 이에 해당한다. (그림 2)

수술적 근관치료의 가장 큰 장점은 치근단 부위의 상태를 직접 눈으로 확인할 수 있다는 것이다.

치근단 부위처럼 매우 작고 복잡한 구조를 가지고 있는 부위를 수술용 현미경을 사용하여 확대하여 관찰함으로써 육안적으로는 보기 힘든 치근단 부위의 문제 (crack, isthmus, apical leakage 등)를 확인할 수 있다는 것이 가장 큰 장점이라고 할 수 있다. 그림 3의 오른쪽 그림은 치근단 부위를 3mm 정도 절제한 후 수술용 현미경을 사용하여 관찰하였을 때, 치근단의 crack line이 명확하게 관찰될 수 있다는 것을 보여주고 있다. 그림 4는 통상적으로 미세치근단 수술에 사용되는 기구들을 보여주고 있다. 그림 4중 위에 보이는 기구가 ultrasonic unit이고, 아래 보이는 기구가 ultrasonic tip으로 이러한 기구들을 사용해서 치근단 역충전 재료를 치근단에 충전하기 위한 공간을 형성해 주게 된다.

치근단 역충전 재료로 추천되는 것은 Mineral trioxide aggregate (MTA)나 Super EBA등이다.

그 중 좀 더 우수한 결과를 보이는 것으로 알려진 것은 MTA인데 MTA는 치근단 역충전 재료로서뿐만 아니라, pulp capping, perforation repair, root end filling 등의 용도로 많이 사용되고 있다. MTA는 Portland cement와 거의 유사한 성분으로 이루어진 것으로 알려져 있으나, purity나 중금속 함량 등에 있어서는 큰 차이를 보이고 있어 매우 정제된 Portland cement 정도로 이해하는 것이 좋겠다. MTA의 주 성분은 tricalcium silicate, dicalcium silicate, tricalcium aluminate, tetracalcium aluminoferrite등이다. (그림 5)

우리가 근관치료를 하면서 부딪히게 되는 가장 난감한 경우는 역시 근관치료 기구의 파절일 것이다. 내가 부러뜨리게 되면 더욱 난감하고, 다른 치과의사가 부러뜨린 경우는 이 파절된 기구를 어떻게 처리할 것인가, 과연 제거할 수는 있을까, 아니면 bypass는 할 수 있을까 많은 고민을 하게 될 것이다. Broken instrument를 제거할 수 있는지 없는지 하는 문제는 부러진 기구가 근관내 어느 위치에 부러져 있느냐, 그리고 부러진 기구가 어떤 종류이냐, 또 부러진 기구가 얼마나 긴가 하는 문제에 의해 결정이 된다. (그림 6) 부러진 기구가 있는 경우, 기구의 위치가 제거될 수 있는 위치에 있다면 제거를 시도하고, 그렇지 않다면 bypass를 시도하도록 한다. (그림 7)그러나 제거도, bypass도 될 수 없는 경우에는 부러진 기구의 상부까지만 근관치료를 시행하는 수밖에 없다. 다행히 근관의 감염이 심하지 않은 경우에는 부러진 기구의 상부까지만 근관치료를 시행한 경우에도 환자가 별문제 없이 지내는 경우도 있지만, 근관의 감염이 심한 상태라면 부러진 기구 하방의 감염조직들이 환자의 증상을 계속 일으키게 된다. 따라서 이런 경우라면 치근단 수술이나 의도적 재식술등의 처치가 필요하게 된다.

부러진 기구가 근관의 비교적 윗부분에 위치하여 현미경 등을 사용하여 근관을 관찰하였을 때, 부러진 기구의 맨 윗쪽 부분이 보이고 초음파기구를 부러진 기구의 맨 윗쪽 부분에 접촉시킬 수 있는 경우라면 기구를 제거할 수 있는 가능성이 있다고 볼 수 있다. 예를 들어 그림 8과 같은 위치에 있는 부러진 기구는 제거의 가능성이 있다고 할 수 있다. 이런 경우 근관내 시야를 확보하고, 기구의 작업성을 높이기 위해서 straight line access가 가장 중요한 첫단계가 된다. 그림 8의 초진사진에서 보이는 것처럼 어떤 경우에는 부러진 기구를 제거하기 위해서 노력하는 과정에서 부러진 기구의 상방의 치질이 많이 삭제되어 있는 경우도 또한 볼 수 있다. 부러진 기구를 제거하는 것도 중요하지만 치질의 과도한 삭제로 근관의 천공과 같은 또 다른 iatrogenic problem을 만들지 않도록 항상 주의해야 한다.

근관내의 파절된 기구를 제거하는 방법의 대략적인 모식도는 다음과 같다.

먼저 그림 9의 a와 같이 부러진 기구의 위 부분에 ultrasonic instrument가 작용할 수 있는 platform을 만드는 것이 중요하다. Platform을 만드는 데는 끝 부분을 살짝 grinding한 GG Bur가 효과적으로 이용될 수 있다. 일단 Platform이 만들어진 다음에는 ultrasonic tip을 이용하여 파일의 주변부를 반시계방향으로 홈을 만들어 주면서 치질을 점점 제거해 주다보면 어느순간 파일이 튀어 나오는 경우도 있고 아니면 masseran kit 등의 broken instrument 제거용 kit를 사용해서 파일의 끝부분을 잡아서 제거하는 경우도 있다. 그림 10은 위와 같은 방법으로 부러진 파일을 제거한 후 근관치료를 완료한 모습을 보여주고 있다. 짧은 시간 내에 환자의 불편감이 해소되었을 뿐만 아니라, 근단부 병소의 크기도 상당히 줄어들었음을 볼 수 있다.

다음회에서는 파일의 파절과 관련된 몇 개의 case와 함께 치근천공과 관련된 고려사항 및 case를 살펴보도록 하겠다.

오태석 교수
·서울대학교 치과대학 졸업
·서울대학교 치과대학 보존과 수련
·서울대학교 치과대학 보존학 교실 석.박사
·미국 펜실베니아 치과대학 근관치료과 방문교수
·삼성서울병원 치과진료부 보존과장
·현) 성균관대학교 의과대학 치과학교실 주임교수
·현) 삼성서울병원 치과진료부장