사건개요  우측 하악(#46 ) 임플란트 시술 후 우측 턱과 입술 부위에 감각이상이 발생하였다.

치료계획  환자(신청인, 여/33세)는 부정교합과 턱관절 장애 등을 주소로 내원하여, 해당치과에서 교정치료 후 #16, #36, #45, #46 임플란트 식립 및 #18, #48 발치 등을 치료 계획으로 수립하였다.

치료과정
해당치과에서 #36 부위 임플란트를 식립하고, #16 임플란트 식립 및 골이식술을 시행하였다. 이후 담당의사가 피신청인으로 교체되어 처음 #46 부위 임플란트 식립술 및 골이식술을 시행하였으며, 환자는 2일 후 우측 턱과 입술 부위의 감각이상(저림, 둔함)을 호소하였다. 이때 담당의사는 항경련제와 부신호르몬제 경구약을 7일분 처방하였다. 1주일 후 감각이상이 지속되고, 신청인이 60-70% 정도만 정상적으로 감각할 수 있는 상태임을 호소하여 경구약을 7일간 더 처방하였다. 이때 #44 가장자리에서 중앙부 잇몸에 감각이 무디고 피부 감각 저하됨을 호소하고, 피부를 핀셋으로 잡았을 때 두점식별이 가능하였다. 수술 11일 후 CT촬영하고, 임플란트를 한바퀴 정도 돌려서 빼내었으며, 열흘이 지난 후 턱쪽 감각은 돌아왔으나 입술 감각은 70% 정도 밖에 회복되지 않아 대학병원 진료를 요청하였다.

수술 2개월 22일 후 대학병원에서 우측턱의 감각저하와 우측 아래 입술의 통각과민을 확인하였다. CT 판독시 임플란트 지대주(fixture)의 말단부와 하악관이 떨어져 있는 소견을 보였다. 이에 각 중추신경용약을 하루 2회 처방하였다. 3개월 후 재내원시에는 우측아래 입술의 감각장애, 양측 입술의 통증이 없음이 관찰되었다. 양측 부위의 두점식별능은 동일하였지만 우측 입술부위에서 더 예민하게 통각을 느끼기 때문에 다시 중추신경용약을 처방하였다.  

쟁점  
환자 : 임플란트 시술이 잘못되어 턱과 입술 부위에 감각이상이 발생하였다. 수술동의서를 작성하지 않았으며, 임플란트 골이식 및 식립수술로 인한 부작용 가능성에 대해 설명하지 않았다.

담당의사 : 임플란트 식립전 신경관과의 거리를 확인하였으며, 신경관의 손상은 관찰되지 않았다. 판막거상 및 이완절개시에 신경손상 예방에 주의를 기울여 시술하였으며, 이후 항경련제 등을 투여하고, CT를 촬영하여 신경관과의 거리를 확인하였고, 하방골에 대한 압박을 감소시키기 위하여 임플란트를 한바퀴 정도 상방으로 돌려 빼는 조치를 하였다. 수술 후의 합병증에 대한 설명은 이전의 수술시에 설명을 했기 때문에 비슷한 증례이기에 스텝이 설명하였다. 수술과정은 정석대로 최선을 다했기 때문에 시술후 발생한 감각이상은 불가항력적인 것이라고 생각한다.

감정의견
가. 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성
#46 치아 부위의 치조골과 하치조신경 사이에 충분한 치조골이 존재하여, 시술 전 검사는 적절했다고 여겨진다. 또한 해당의원과 대학병원에서 촬영한 CT에서도 식립된 임플란트 지대주의 하방과 하치조신경과는 일정한 거리가 유지되는 것으로 볼 때 임플란트 식립술은 적절하게 이루어 진 것으로 판단된다. 치조정 부위 치조골의 수평적 골폭의 부족으로 인하여, 임플란트 지대주가 협측 3mm 가량 노출된 것에 대한 입자형 골이식재를 이식하였다. 이때 골이식재가 인접부위로 퍼져나가는 것에 주의해야 하지만 골이식재가 전방, 하방으로 이동하여 퍼져 있는 소견이 관찰된다.

나. 감각이상 발생 후 조치의 적절성
본건의 경우 감각이상 발생 후 임플란트 지대주의 하치조신경관 침범과 관련된 식립상태를 확인하고, 추후 압력감소를 위해 기존의 골이식재를 제거후 지대주를 역회전하여 위치시킨 점과 신경성 병변의 악화를 방지하기 위한 약물 치료의 시행은 적절하였다고 판단된다.

다. 임플란트 시술전 설명의 적절성
임플란트 수술시 합병증으로 하치조신경관 및 이신경의 손상에 의한 감각이상이 발생할 가능성이 있고, 감각이상 발생시 상당한 후유장애가 발생할 수 있으므로 이에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 여겨지나 이에 대한 진료기록이나 동의서가 없이 설명이 적절히 이루어졌다고 보기는 어렵다.

인과관계
본건의 경우에는 방사선 사진상에서 임플란트 지대주가 하치조신경관을 침범하지 않고, 충분한 거리가 유지되는 것을 볼 때 하치조신경관의 직접적인 손상은 없는 것으로 보이며, 임플란트 식립 및 골이식을 위한 피판(flap)형성 과정에서의 절개 및 피판 견인에 의한 손상가능성, 골이식술 부위의 부종?종창으로 인한 신경압박 가능성, 골이식재의 확산에 의한 이신경(mental nerve)의 손상가능성을 고려할 수 있을 것으로 생각된다.

후유장애유무, 종류 및 정도 판정의 근거
환자의 우측 이신경(mental nerve)의 ‘지각과민증, 지각부전’에 대하여 국가배상법 시행령 별표 2의 ‘14급 9호 국부에 신경손상이 남은 자’항목을 적용하여 5%미만의 노동능력 상실률을 산정하고, 미국의학협회의 뇌신경장애평가 기준에 따라 ‘삼차신경의 분지인 하치조신경의 지각부전’에 대하여 2% 이하의 장애율을 산정하였다.

조정조서  650만원을 배상하기로 쌍방이 합의함.

 TIP
가. 방사선 사진에 의한 적절한 치조골 높이의 측정이 이루어졌지만, 수술 전 발생할 수 있는 상황에 대한 설명이 부족하였으며, 동의서도 작성하지 않았다. 환자가 이전에 동일한 수술을 받았지만 술자가 바뀌었으므로, 수술과정에 대한 설명과 이에 대한 적절한 진료기록의 작성, 동의서 작성이 있었다면, 분쟁의 발생가능성이 줄었을 것이다.

나. 임플란트 식립과 관련된 감각이상의 원인으로는 국소마취에 의한 기계적, 화학적 손상, 임플란트 드릴(drill) 과정에서의 하치조신경관의 손상, 임플란트 지대주에 의한 하치조신경관의 손상, 부적절한 외과적 술식에 의한 이신경(mental nerve)의 손상(절개용 scalpel에 의한 손상, 연조직 견인에 의한 손상 및 봉합에 의한 손상을 포함) 및 과도한 골이식재에 의한 이신경의 손상 등이 있다.

장영일 선임감정위원 (의료분쟁조정중재원), 신승윤 법제이사(대한구강악안면임프란트학회)