최근 치과의원을 대상으로 복지부, 심평원, 건보공단의 현지실사가 활발하게 이루어지고 있는 상황이다. 6월에 실시되는 복지부와 심평원의 현지조사대상 의료기관 37개소 중 21.6%인 8개소가 치과의원이다. 또한 건보공단 지역본부의 방문확인 대상 의료기관 중 치과의원이 꾸준하게 늘어나고 있는 추세이다.
현지실사의 결과는 급여금액의 환수뿐 아니라 요양급여업무정지와 이를 대체하는 과징금의 부과까지 이어져 최소 2~3년간 의료기관 운영에 큰 어려움을 주게 되고 심할 경우 폐업까지 감수해야 하는 최대의 난제이다.
물론 대부분의 치과원장이 건강보험급여를 정확하게 청구하고 있다고 자신감 있게 주장하지만, 현지실사를 앞두고 컨설팅요청이 있어서 현장에 가보면 구멍이 숭숭 뚫려 있는 현실이 거의 100%에 이르고 있음을 볼 때 마냥 안심하고만 있을 수는 없다고 본다.
현지실사의 출발은 각종 고발과 민원제기에서 출발하게 된다. 불만을 품고 퇴사한 직원의 상당수가 치과의원의 문제점을 자료에 근거해서 고발하거나 고질적인 악성 민원인이 관할 관청에 민원을 제기하는 경우이다. 이러한 상황이 생기면 그에 대한 대응도 중요하지만 현지실사에 반드시 대비해야만 한다. 물론 심평원이 치과의원의 급여청구상황이 보편적이지 않은 상황을 감지하여 현지조사가 이루어지는 경우도 상당하다.
현지실사는 크게 건보공단의 「방문확인」과 복지부와 심평원의 「현지조사」로 구분되는데 이번에는 「방문확인」에 대해서만 집중적으로 논의한다.
「방문확인」은 건보공단 지역본부의 직원들이 치과의원을 방문하여 급여상황을 검사·조사하는 것이다. 물론 방문확인을 나오기 전에 자료제출을 요구하는 경우도 있는데 사실은 이때부터 현지실사가 시작된 것이다. 자료제출이후 한 두달이 지나면 지역본부에서 치과의원에 방문확인을 나가겠다고 약 1주일 전에 사전통지를 해준다. 물론 자료제출이 없었더라도 방문확인을 사전통지하는데 이 경우가 훨씬 보편적이다. 통지된 날짜에 건보공단의 직원들이 약 3일간 현지실사를 진행하고 위반사실을 확인하여 서명하면 방문확인이 종료된다.
치과의원에서는 방문확인 종료 후 약 2개월이 지났는데도 아무 연락이 없으면 잘 끝났다고 안심하며 별일 없겠지 하며 방문확인 사실을 잊어버리고 지내는데 이것이 가장 큰 화근이 된다. 건보공단이 확인까지 하고 간 상황을 잊어버린다는 것은 있을 수 없는 일이다. 건보공단은 복지부에 위반사항을 보고하고 심평원과 함께 현지조사라는 대형 쓰나미를 준비하여 약 6개월 후에 현지조사를 실시하게 된다.
그렇다면 치과의원은 이러한 건보공단의 「방문확인」에 어떻게 대응해야 할까?
우선, 자료요청이 있는 경우에는 반드시 전문가(컨설팅)의 자문을 받아가면서 자료를 제출하는 것이 최선이다. 제출되는 자료에 문제가 없어야 그 다음 대응이 수월할 수 있기 때문이다.
다음은 방문확인을 통보해 온 시점부터 방문확인을 나오기 전까지의 1주일은 놓쳐서는 안되는 핵심 골든타임이다. 이 기간 동안 전문가(컨설팅)의 도움을 받아 그동안 청구상황을 점검해서 방문확인에 철저하게 대응해야 하기 때문이다. 저희 경험으로 이 기간에 컨설팅을 요청한 기관에 가장 많은 도움을 주었다고 판단하고 있다.
마지막으로 건보공단의 방문확인이 끝났다고 안심하고 손을 놓고 있어서는 절대 안 된다. 언급한 바와 같이 현지조사라는 어마무시한 무기를 준비해서 치과의원을 멘붕에 빠뜨리기 때문에 방문확인 직후라도 전문가(컨설팅)의 도움을 받아서 청구업무 전반을 개선하는 등 현지조사에 철저하게 대응해야 한다.
건보공단의 방문확인 후 안이한 대처로 큰 손실을 본 사례를 소개하고자 한다. K치과의원은 건보공단의 방문확인이 있었으나 아무 소식이 없어서 잘 마무리되었다고 생각하고 있었는데 약 1년이 지난 후 느닷없이 복지부와 심평원이 현지조사를 나와 거짓청구가 지속된다며 조사대상기간을 6개월에서 36개월로 확대하여 진행된 결과 부당청구금액 환수 9,700여만 원에 건강보험급여업무정지 93일 또는 과징금 4억 8,500여만원에 치과의사면허정지 10개월의 행정처분이 예정되는 결과를 초래하였다.
현지실사와 관련해서 “소 잃고 외양간 고친다”라는 매우 평범한 속담이 생각난다. 현지실사와 무관하게 평소에 청구가 제대로 되고 있는지 사전컨설팅을 받아 놓는다면 현지실사라는 어마무시한 위험을 전혀 두려워할 필요가 없기 때문이다.
임종규
현 삼정행정사사무소 대표
전 복지부 건강정책국장
전 대한치과의사협회 자문행정사
