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누구를 위한 민간보험인가? (상)

최근들어 진단형 민간보험상품이 개발되고 있는 상황에서 예전 P사의 일을 떠올려본다. P사의 경우 의료법상의 환자유인행위로 그 이후 자동적으로 사라지기는 했으나 이것을 시작으로 법의 헛점을 이용한 유사상품의 발생을 걱정했었다.

물론 이런 상품들이 법의 테두리 내에서 보험사, 가입자, 병원에 모두 이익이 된다면야 적극 환영할 일이나 과연 그게 현실적으로 어느 정도나 가능할 것인가 의문이다. 이런 현상에 대해 조금씩 생각을 더 깊게 해볼 필요가 있을 것이다.

치과에 관계된 민간보험은 이전의 치아파절보험, 임플랜트시의 골이식에 관한 보험 등이 시행된 적이 있다. 그나마 이런 종류의 보험은 가입자가 손해를 보지 않았던 것으로 보인다. 물론 일부 보험가입자와 치과의사의 모럴해저드에 따르는 허위진단서 등과 같은 문제점이 있었던 것은 사실이나, 보험사의 보험설계 자체가 무진단이며 지급액이 상당한 금액이었으므로 가입자의 만족도가 높은 편이었다. 그러나 가입자의 이익이란 바로 보험회사의 손해로 직결된다. 현재 이전의 치아파절보험이나 골이식 보험은 판매가 중단됐고, 이후 출시된 실손형 보험들의 지급조건이 강화된 것은 이유가 있는 것이다.

지급조건의 강화라는 면에서 현재 판매되는 무진단형 민간보험 상품들의 기본적인 내용을 보면 갱신시 보험금액 인상, 갱신연령 제한, 지급전 5년이내 치료경험이 없을 것, 최초 발치필요 진단일이 계약 이후일 것 등의 가입자에게 불리한 내용으로 가득하며, 보상내용도 현재 개원가의 실수가를 다 보상하지 못하는 것이 일반적이다. 이는 치료의 필요성이 크지 않은 환자는 보험료만 지불하고 혜택의 기회가 크지 않고, 치료가 반드시 필요한 환자의 경우는 이런 저런 약관때문에 실제 보상가능성이 크지 않다는 것이다.
이제 서서히 보험적용시점이 다가온 이런 상품들은 가입자들의 불만이 터져나올 시점이 된 것이며 이는 기존가입자들의 해지로 이어질 가능성이 높다.

또한 이런 현상은 2010년 미국 앤섬사의 예에서 보듯이 심각한 문제가 될 수 있다. 당시 기존 가입자의 해지가 증가하면서 앤섬사는 갱신시 보험료 인상이 가능하도록 한 부분을 적용했고, 남은 가입자들은 보험료 인상에 따른 부담으로 또다시 가입해지를 하게 됐고 결국 최대 39%의 인상이라는 결과가 나오게 됐다. 물론 앤섬사의 경우 가입해지의 이유가 경기악화가 주원인으로 이야기되고 있으나, 지급조건 강화에 따르는 가입해지 역시 마찬가지 결과가 나타날 수 있음을 유추해볼 수 있을 것이다.

무진단 보험의 경우도 이런 실정에서 최근 출시된 새로운 종류의 “진단형 치아보험”에 관해 우려를 하지 않을 수 없다. 진단형의 경우 첫번째 우려는 “돈되는 가입자”만 선별적으로 받을 수 있다는 것이다. 실제 보험이 필요한 사람은 치료를 필요로 하면서 경제적으로 열악한 환경에 있는 사람이나 보험사 입장에서는 오히려 지급액 증가에 따르는 손해의 원인이 될 수밖에 없기 때문에 오히려 진짜 보험이 필요한 사람은 혜택을 받을 수 없다는 것이다. 이런 분들의 경우 결국 무진단보험에 가입할 수밖에 없어 추가적인 보험료 상승의 원인이 될 수 밖에 없다.

아울러 무진단보험이라고 해서 바로 혜택이 주어지지는 않는다. 앞서 무진단보험의 분석에서 이야기한 지급조건의 강화가 그 원인으로 진단형의 경우는 지급조건을 더욱 강력하게 적용할 근거를 이미 보험회사에서 가지고 있으니 지급을 거절할 가능성이 더더욱 높아지는 것이다. 실제로 보험사의 경우 계속해서 건강보험공단의 환자진료정보를 요구하고 있음은 이것이 환자를 위한 것인지 보험회사를 위한 것인지 누구라도 알 수 있는 일이 아닌가.

두번째 우려는 병원에 대한 보험회사의 지배력 강화이다. 미국의 의료환경을 통해 우리는 보험사에 의한 의료의 종속화를 미리 예상해볼 수 있다. 진단과정에서부터 보험사와 연계된 병원들이 과연 정상적으로 환자편에서 생각할 수 있겠는가? 더구나 이것이 보험회사에서 추구하는 진료비의 제3자 지불제도와 맞물리는 경우 병원은 보험회사의 이익을 최대한 맞춰주는 하청집단으로 전락할 수밖에 없는 것이다.

 제3자 지불제도란 현재처럼 보험회사에서 환자에게 보험금을 지급하지 않고 병원에 지불하는 방식으로, 현재 자동차보험의 수가 및 지불체계를 보면 그 문제점을 예상할 수 있는 것이다.

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

심재한
치협 보험위·정통위 위원