장기간 고액의 의료비 부담이 발생하는 선천성 악안면 기형에 대한 치과교정 및 악정형치료 급여 적용 대상이 대폭 확대된다.

보건복지부는 지난 9월 29일 2022년 제20차 건강보험정책심의위원회(위원장 이기일 제2차관)를 개최하고 ‘선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 급여 추가 확대(안)’을 의결했다.

이번 선천성 악안면 기형에 대한 건보급여 적용 범위 확대는 취약계층 필수 의료보장에 대한 국가 책임 강화를 위한 조치다. 해당 건보급여는 희귀질환 산정특례 이력자로서 씹는 기능 또는 발음 기능이 저하돼 치과교정 및 악정형치료가 필요한 경우에 적용된다.

산정특례 기간인 경우 환자 본인부담은 10%이며, 산정특례 기간이 끝나더라도 법정 본인부담률 수준(입원 20%, 외래 30~60%)에서 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

환자부담 완화 사례를 가정해 보면, 만 13세 이○○ 군은 만 1세에 ‘골덴하증후군’을 진단을 받아, 희귀질환 산정특례 대상으로 등록했다. 이 경우 씹고 말하는 필수 기능 개선을 위해 치과 교정 및 악정형치료가 필요해 5년에 걸쳐 비급여로 1950만 원의 치과 치료비용 발생이 예상되는데, 이번 보장성 확대 조치로 총 진료비 1950만 원 중 195만 원만 부담하고, 나머지 1755만 원은 건강보험에서 지원받을 수 있다.

산정특례는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 건보급여 본인부담을 경감시켜주는 제도로, 중증질환자의 경우 외래 또는 입원 진료 시 요양급여 비용총액의 5%를, 희귀난치성질환자의 경우 요양급여 비용총액의 10%만 부담하면 된다.

앞서 치과교정 및 악정형치료 건강보험 급여 적용은 2019년 구순구개열 환자를 시작으로, 2021년 10월에는 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 등 선천성 악안면 기형 4개 질환에 대해 확대한 바 있다.

복지부는 “‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 고시를 개정해 오는 11월 1일부터 적용할 계획”이라고 밝혔다.

김수진 치협 보험이사는 “전신에 문제가 있어 희귀난치성질환으로 인정받은 사람 중 씹는 기능, 발음 기능 등에 문제가 있는 사람들의 구강기능 회복을 위해 보장성이 확대됐다. 필수의료의 강화라는 정부 정책 방향에 맞춰 선천성 악안면 기형 급여대상자가 늘어났다는 데 의미가 있다”고 말했다.