청구시 보완자료 요청 등 과도한 심사도

“CT 급여되면 뭐하나? 삭감되는데…….” 최근 일부 개원가에서 터져나오는 푸념이다.
지난 5월 1일부터 급여로 적용되고 있는 치과 분야의 콘빔(Cone Beam) CT가 건강보험심사평가원의 2008년도 하반기 선별집중심사 대상에 포함된 가운데 청구액이 삭감되고 있어 개원가의 불만을 사고 있다.

서울에 개원하고 있는 A 치과의사는 최근 심평원의 CT 삭감 결정에 불복해 재심사조정청구를 신청, 4건 중 1건만을 인정받아 1건에 대해서는 청구액을 받을 수 있게 됐으나 다른 3건의 재심사조정신청이 인정되지 않아 결국 삭감됐다.
A 치과의사는 “한달에 평균 5건 정도의 CT를 촬영했다”며 “파노라마 촬영에서 하치조관과 치근이 걸릴 경우 CT를 찍어서 확인해야 한다. 세부인정기준에 맞춰 진료를 한다고 생각하는데 심평원 측에서 삭감을 해와 당혹스럽다”고 밝혔다.

또 CT를 촬영해 청구할 경우 심평원 측에서 보완자료를 요청해와 과도한 심사를 하는 것이 아니냐는 불만도 제기되고 있다.
아울러 심사 결과에 불복해 재심사조정청구를 신청할 경우 다음 월 진료분의 심사도 늦어져 이에 대한 불만도 제기되고 있다.
A 치과의사는 “급여로 적용돼 신청을 했음에도 불구하고 삭감이 되니 매우 짜증스럽다”며 “차라리 급여를 하지 말든지 하는 생각도 든다”고 밝혔다.

이에 대해 심평원 서울지원 관계자는 “심평원에서는 치과의사들이 청구하는 대로 모두 인정할 수는 없다”며 “이의신청이 들어오면 심평원 상근심사위원과 동료 심사위원이 재심사를 하게 되고 이에 대해서도 불복하게 되면 치과의사로 구성된 분과위원회에서 심사를 하게 된다. 일부에서는 치아우식증, 난발치 등 세부인정기준에 해당하지 않는 진료임에도 청구를 하고 있다”고 밝혔다.
이 관계자는 또 “CT가 신규로 급여 적용이 됨에 따라 초반에는 CT 청구에 대해 100% 보완자료를 요청해 빡빡하게 심사를 하기도 했지만 지금은 요청하지 않고 있다. 그리고 이의신청을 했을 경우 심사가 늦어지는 경향이 있을 수는 있다. 왜냐하면 위원들이 매주 오지 못하기 때문에 몰아서 심사를 할 수밖에 없다”고 밝혔다.

모 지부 보험이사는 “아직 회원들로부터 불만사항을 직접 전달받지는 못했지만 심평원에서 집중적으로 심사를 하겠다는 발표가 있으니 회원들도 주의를 해야 된다”며 “심사결과에 대해 이의가 있다면 이의신청을 해서라도 권리를 찾아나가야 할 것”이라고 밝혔다.
심평원에 따르면 심사조정에 대해 이의가 있을 경우에는 ‘이의신청’과 ‘재심사조정청구’ 방법을 활용할 수 있는데 재심사조정청구는 30일 이내에 답변을 해야 하며, 이의신청은 60일 이내에 답변을 해야 하도록 돼 있어 재심사조정청구가 보다 신속한 답변을 들을 수 있는 제도이다.
한편 콘빔 CT를 보유하고 있는 기관은 6월 말 기준으로 851개 기관에 달하는 것으로 나타나 6월 말 기준 치과병의원 1만3706개를 적용하면 콘빔 CT의 보급률은 6.2%인 것으로 분석됐다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr