근관치료 초진 CT 촬영 급여 인정 사례 나왔다

2023.01.10 19:43:03

타 치과 진료 동통 호소 환자 촬영했다 삭감
엑스레이 진단 한계 지속 이의제기 타당성 인정

 

“이미 여러 치과를 옮겨 다니며 근관치료를 받은 환자에게 똑같은 고생을 시킬 수는 없었습니다. 근관치료 관련 CT 촬영에 대한 현장 의료진의 판단이 존중된 사례로 기록되고, 이와 관련한 요양급여비용 적용기준을 보다 합리적으로 개선하는데 도움이 됐으면 하는 바람입니다.”

 

치근 천공이 의심되는 초진 환자에게 CT 촬영을 해 청구액이 삭감됐다가, 해당 진단과정의 타당성에 대한 끈질긴 이의제기로 요양급여비용을 뒤늦게 인정받은 사례가 나왔다. 보험청구 우선순위 영상진단법에선 벗어난 사례로 청구 시 일반화 하긴 어렵지만, 임상현장의 판단을 존중받은 사례로 의미가 있다는 해석이다.

 

송창규 원장(파스텔치과의원·인천지부 보험이사)은 2021년 5월, 근관치료를 위해 내원한 A 환자를 진단하며 CT 촬영을 했다.

 

A 환자는 앞서 이미 두 곳의 치과에서 근관치료를 받고도 불편감이 해소되지 않아 송 원장의 치과를 찾았던 것으로, 송 원장은 엑스레이 상으로 정확히 진단이 되지 않는 치근 천공을 CT 촬영을 통해 정확히 진단할 수 있었고, 관련 치료도 무사히 마칠 수 있었다.

 

그러나 해당 CT 청구액은 삭감됐다. 근관치료의 경우 초진 시 엑스레이 촬영과 통상적인 진료가 우선 진행돼야 한다는 건보 요양급여비용 적용기준에 따른 것이다.

 

건보에서 근관치료에 대한 CT 촬영은 파노라마 등 방사선단순영상진단으로는 진단이 불확실한 경우에 한해 요양급여를 인정하고 있다. ▲환자가 통상적인 근관치료 시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 ▲치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 ▲치근단절제 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치해 정확한 진단이 필요한 경우 등에 한해 급여를 인정한다.

 

송 원장의 경우처럼 환자가 아무리 여러 치과를 전전하다 왔어도 새 의료기관 방문은 초진 시 급여기준을 적용하는 것이다.

 

송 원장은 해당 청구건에 대해 심판청구를 진행했으나 기각됐고, 이어 건강보험분쟁조정위원회에 전문학회의 의견서를 보내는 등의 노력 끝에 심평원 인천지원은 지난 12월 26일 해당 심판청구의 이유를 인정, 청구액을 전액 지급키로 했다.

 

대한치과근관치료학회와 대한치과보존학회 등에서는 송 원장의 사례에 대해 ‘통상적인 근관치료 시 비정상적인 동통을 호소하는 경우, 치근 천공 등 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료가 필요한 사례’로, 이는 심평원의 해당 급여청구기준에 부합한다는 의견을 내놨다.

 

이와 관련 심평원 측은 다양한 전문 의견을 고려해 판단했지만, 원칙적으로 타 병원과의 진료 연계는 고려하지 않고 단일 기관에서 치료과정에 심사기준을 적용하는 것이 원칙이라는 입장을 내놨다.

 

송 원장이 이번 심판청구를 통해 보존 받은 금액은 5만1681원. 금액보다는 보존과 전문의로서 평소 엔도 진료에 열심히 임해 왔던 자신의 가치를 인정받고 싶었다는 설명이다.

 

송창규 원장은 “심평원의 심사기준이 임상현장의 다양한 상황에 대한 의료진의 판단을 충분히 더 고려하고 인정해 줬으면 좋겠다. 이번 사례는 보존학 공부에 매진해왔던 내 청춘이 부인되는 것 같아 더 매달렸다”고 말했다.

전수환 기자 parisien@dailydental.co.kr
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