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2. Class III의 전신 성장의 특징

신장은 악안면골의 요소 중에서 특히 하악골 전체 길이와 상관관계가 매우 높다.

따라서 신장의 성장 평가는 하악골 성장 평가에 매우 중요한 요소이다. Class I과 III를 비교하면, 모든 연령대에서 Class III가 평균적으로 신장과 하악골의 크기가 컸다(그림7). 하지만 사춘기에 있어서 총 증가량에는 유의한 차이가 없었다. 따라서 Class III는 하악골이 큰 경우가 많고, 상대적으로 키가 큰 경우가 많다.

또한 사춘기에 있어서 신장의 증가 양상 혹은 총 증가량에 유의한 차이가 없기 때문에 사춘기 이전부터 이미 신장의 차이가 있었던 것이고 그 차이가 사춘기 기간 내내 유지된 것이다. 초경은 Class I과 III 사이에 유의한 차이가 없으며 개개인의 성숙도보다는 심리적인 영향을 더 많이 받는 것으로 알려져 있다. Class III는 I에 비교하여 골성숙이 빠른 경향(조숙)을 보인다(그림8).원래 신장이 조숙한 경우에는 신장의 증가가 빨리 진행되며 조기에 정지되어 전체적인 신장이 작은 것이 일반적인지만, Class III에서는 사춘기에 조숙 경향을 보이며 급속히 골성숙이 진행되다가 그 후에 성숙의 템포가 느려지고, 완전 성숙은 Class I보다 더 늦어지는 경향을 보인다. 따라서 Class III에서 사춘기의 전체 기간이 길어져서 하악골의 성장이 Class I보다 더욱 큰 경향을 보이는 것이다.골밀도 또한 골성숙과 같은 양상으로 Class III에서 먼저 증가되고 그 후 속도가 느려지는 경향을 보인다.

신장과 골밀도와의 관계의 연구에서 골밀도의 증가 peak가 하악골의 길이, 신장보다 2년 늦었다. 따라서 골의 길이 성장이 먼저 이루어진 후에 골밀도가 증가된다.

3) Class III의 성장기 치료방법
골격 교정치료의 가장 기본적인 개념은 악골의 패턴은 성장을 통하여 변하지 않는다는 것이다. 사람들은 일반적으로 성장을 통하여 악골이 성장하여 얼굴모양이 바뀔 것이라는 막연한 생각을 한다. 하지만 이미 유전적으로 결정된 안면은 성장기를 통하여 크기는 커지지만 그 패턴은 변하지 않는다. 즉 어린 시절의 친구를 나이가 들어 만나도 알아볼 수 있는 이유이다. 따라서 외력에 의해서 변화가 주어지면 그 변화된 얼굴의 패턴도 유지가 되는 것이다. 다만 하악두는 2차 연골로 구성되어 연골성 성장을 하므로 문제가 발생된다. 2차 연골은 일차 연골과 달리 외력에 영향을 받는다. 외력을 가하면 성장이 멈추지만 외력을 제거하면 다시 원래 상태로 복원되어 성장이 급격히 발생한다. 이를 rebound growth라고 한다. 이런 이유로 하악 과성장을 보이는 환자에서 요즘은 chin cap을 사용하지 않는다. chin cap을 제거하면 성장이 남아 있는 경우에는 다시 원래대로 성장하기 때문이다. 그래서 chin cap를 사용하면 결국 성장 종료 시기까지 장착하여야 하기에 요즘은 사용하지 않고 성장 종료 후에 재발된 양상에 따라서 수술교정이나 일반교정을 선택하게 한다.따라서 악정형력에 의하여 변화된 안면의 패턴도 하악의 연골성 성장에 따라 변화가 올 수 있다. 그런 이유로 골격성 3급을 개선하여도 사춘시 성장기에 반대교합이 재발되는 이유이기도하다.

다시 말하면 골막성 골성장은 일반적인 성장 패턴을 따르지만 연골성 성장은 유전적인 요인에 많은 영향을 받는다. 상악골이 열성장인 경우에는 Face mask를 사용하여 상악골을 견인한다. 이때는 환자의 나이가 어리면 어릴수록 치료효과가 좋다. 필자는 환자와 의사소통이 되는 5세 이상이면 바로 장착한다. 어린 시기에는 반응이 빨라서 6개월 정도에 반대교합이 개선을 보인다. 필요에 따라서는 FR III를 사용하기도 하고 Face mask로 반대교합 개선 후에 FR III를 유지 목적으로 착용하기도 한다.

B. Class III에서 제1기 치료를 시행한 후에 성장기를 통하여 교합이 유지되는 경우와 반대교합이 재발되는 경우가 있는데, 그 이유는?

1)Class I과 비교하여 Class III에서 평균적인 성장량은 차이가 없는데도 불구하고 Class III에서는 재발되는 양상이 많이 발견된다. 이에 필자는 Sato와 함께 일본인에서 Class III의 재발군과 안정군을 비교하여 보았다. 그 결과는 그림9와 같이 안정군에 비교하여 재발군에서 하악골의 크기와 형태가 크고, 하악골 전체길이와 전안면고경의 총성장량(8세부터 17세까지)이 크다고 보고되었다.

또한 Class III의 하악골 성장량이 Class I에 비교하여 개개인의 다양성이 크며, 표준분포의 평균치보다 많은 성장량을 보이는 Class III 환자에서는 반대교합이 재발되기 쉽다. 또한 후두개저의 총성장량이 재발군보다 안정군에서 컸다. Mitani는 Class I에서 하악골의 성장은 spheno-occipital synchondrosis의 성장과 함께 측두골의 하악와가 후방으로 이동하면서 보상이 이루어진다고 하였으며, 이를 두개저 교합 보상 기전(cranial base compensation)이라 하였다(그림10).

2)두개저 교합 보상기전과 치아치조성 보상기전의 역할

성장기 동안에 골격이 성장함에도 불구하고 교합을 유지하는 것에는 두개저 교합 보상기전과 치아치조성 보상기전이 중요한 역할을 한다. 두개저 교합 보상기전이란, 상악골의 성장량보다 하악골의 성장량이 더 많음에도 불구하고 교합을 안정하게 유지하는 것으로 하악과두를 포함한 측두하악와(temporo-mandibular fossa)가 spheno-occipital synchondrosis의 성장에 따라서 후방으로 이동하면서 하악골의 성장량을 보상하는 것이다. 이런 일차적인 골격적인 보상 후에 base bone위에 놓인 치조골의 성장으로 교합을 유지하는 보상이 수직, 수평적으로 이루어진다. 이것이 치아치조 보상기전이다. 따라서 반대교합의 재발이 이루어지는 경우는 두개저의 교합 보상기전이 일차적으로 나쁜 경우이다.

즉 spheno-occipital synchondrosis가 빠른 융합으로 성장이 빨리 종료되었거나, NSBa 각도가 작아서 하악의 위치가 전방으로 위치한 경우에도 반대교합이 재발될 가능성이 높다. 물론 일반적으로는 두개저 교합 보상기전이 조금 불량하더라도 치아치조 보상기전에 의하여 보상되어지면서 교합을 유지할 수 있지만, 치아치조 보상기전으로도 회복할 수 없을 정도로 심한 경우에는 반대교합이 재발되거나 개방교합이 발현되는 등의 부정교합이 유발되기 쉽다. Class III에서 상악골의 전치부가 순측 경사하고 하악골 전치부는 설측 경사되는 이유가 이 치아치조 보상기전의 보상에 의한 것이다.

[2] Class II의 성장기 교정치료에서의 임상적 접근

악정형력을 이용한 Class II의 골격교정은 아직도 학문적으로 논란이 많다. 영향이 없다고 주장하는 미국 일부 학파와 효과가 있다는 학파와 대별되지만, 필자의 견해는 환자에 따라서 장치에 대한 반응이 다른 차이라고 생각한다. 즉 개인의 생물학적인 차이에 따라서 효과가 다르다고 생각된다. 일반 개념은 하악골을 전방으로 위치시키면 하악두의 주변 연조직에 후방 견인력이 발생하고 이로 인하여 하악 성장이 촉진된다는 이론이다.

따라서 하악을 전방위로 위치시키는 장치로 activator, bionator, FR II 등을 많이 사용한다.그림11a는 Class II인 9살 여자 증례이다. 이 환자에서 1년 6개월 동안 bionator를 장착하였다(그림11b). 장치를 장착하는 동안 그림12와 같이 하악골은 성장량이 증가하여 용모가 개선되었다(그림11d의 12.1Y).

그 후 고정 장치로 동적교정치료를 마무리하였다.(그림11c, 11d의 15.5Y). 이와 같이 악교정 효과를 나타내는 환자도 적지 않다. 하지만 장치의 장착이 전적으로 환자의 협조도에 의존하여야 하기에 악정형장치가 효과가 없는 증례에서 효과가 없는 것인지 아니면 환자의 협조도가 나쁜 것인지는 알 수가 없다. 하지만 성장기의 class II 환자에게 별다른 치료의 선택이 없기 때문에 결국 악정형장치의 효과를 기대하여본다. 더불어 환자의 협조도도 기대하여본다. 다만 의학적으로는 성장 Peak기에 사용이 권장되지만 그때가 중학생의 사춘기인 관계로 필자는 비록 생물학적인 효과는 떨어지더라도 협조도가 좋은 그 이전에 장착하는 것을 선호한다.