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치과 급여청구 자율점검제 도입

부당청구 예방, 현지조사 한계 보완 기대

치과 건강보험 청구에 자율점검제가 도입된다.

보건복지부(장관 박능후)는 요양기관의 착오 등에 의한 요양급여비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 자율점검제도를 도입한다고 지난 16일 밝혔다. 보건복지부는 자율점검제도 도입을 위해 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 지난 16일부터 다음달 5일까지 실시한다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도다. 그동안 의료계에서는 착오에 의한 부당청구 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속적으로 요구해 왔다.

정부는 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

제정안을 살펴보면 심평원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립해 보건복지부 승인 후 시행하게 된다.

또한 심평원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상 통보서를 자율점검대상자에 통보하고, 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출하면 된다. 이후 심평원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보하는 절차를 갖는다.

보건복지부는 “자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

한편 이번 제정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 오는 6월 5일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.


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