사건개요
하악 전치부의 발치, 하악 우측 브릿지의 제거 및 해당 부위의 시술 후 급성뇌경색이 발생하였다.
 
치료계획
환자(남/69세)는 하악 #32, #41~#44 치아 상담을 위해 A치과에 내원하여, #42, #43, #44 발치 및 #42, #44, #45, #46에 임플란트 식립 등을 치료계획으로 수립하였다.
 
치료과정
A치과에 브릿지 치아의 동요로 인해 내원하였고, 고혈압으로 아스피린 및 기타 약제를 복용중이었다. A치과에서는 치조골파괴 진단 후 아스피린 복용을 7일간 중단하고 #42, #43, #44 발치 및 #42, #44, #45에 발치 후 즉시 임플란트를 식립하고, 추가로 #46부위에 임플란트를 식립하였다. 다음날 환자는 허약과 다리에 힘이 풀리고 말이 어눌해지는 증상으로 B병원 응급실에 내원하였으며, 우측 뇌경색을 진단받고 신경외과적 초기처치 후 포괄적인 재활치료를 시행하였다. 현재 혼자서는 일상생활이 어렵고 걷기 힘든 상태로 지속적인 재활 및 간병이 필요한 상황이다.
 
분쟁쟁점
환자 : 70세 고혈압 환자임에도 시술 전 혈압조차 확인하지 않고 무리하게 하악의 치아를 발치하고 임플란트 시술하여 다음날 급성 뇌경색이 발생하였다. 현재 우측 뇌가 손상되어 좌측 반신마비 상태가 되었고 #44의 임플란트는 신경관을 눌러 제거 해야 한다는 소견을 들었다.

담당의사 : 심한 골파괴로 인해 발치가 필요한 상황이었으며 발치 후 즉시 임플란트 치료는 보호자와 합의한 것이다. 고혈압은 이를 인지하고 있어 아스피린을 중단하고 수술하였으나, 기왕증인 뇌병변 및 심근경색은 환자가 이를 고지하지 않았다. 이를 알았다면 해당병원에 소견서를 받았을 것이다.
 
감정의견
가. 발치 및 임플란트 시술 전 조치의 적절성 여부  
발치 및 임플란트 시술을 위해서 아스피린의 복용을 술전에 중단한 것은 적절하였다고 판단되나,고혈압, 심근경색 병력이 있는 이 환자에 대하여는 아스피린 중지 전에 내과의 진찰소견을 받는 것이 좋았을 것으로 사료된다.
그러나 아스피린 투여와 관련하여 고혈압만 가진 비교적 건강한 사람에서 뇌졸중이나 심근경색과 같은 심혈관 질환의 발생이나 그로 인한 사망을 줄일 수 있는 일차예방의 효과여부에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으므로, 이 환자의 경우 심근경색 및 스텐트 삽입에 관한 병력은 확인되지 않은 상태에서 단순한 고혈압 환자로 보고 아스피린을 중단시킨 것은 치과 치료목적으로는 부적절하다고 보기 어렵다.

다만 의사는 문진으로 병력을 체크할 수 있고 이를 자세히 의사에게 전달하지 않은 환자나 보호자에게도 책임은 다소 있지만, 고혈압이 있고 아스피린을 복용하는 것을 확인하였다면, 의사는 환자에게 병력을 자세히 물어보고, 시술 전에 기존 치료 중이던 내과병원으로 진료를 의뢰하여 확인하는 것이 필요하였을 것으로 사료된다. 또한 시술 당일 발치 및 임플란트 시술 전 혈압이 잘 조절되고 있는지 혈압측정이 필요하였으나 이를 시행하지 않은 것으로 확인되었다.

나. 발치 및 임플란트 시술의 적절성 여부  
파노라마 상에서 하악 #42, #43, #44, #45(켄티리버 브릿지)의 4본 브릿지는 골파괴가 심한 만성   치주염 상태로 동요도가 심할 것으로 추정되는바, 해당 4본 브릿지의 발치는 적절한 진단 하에 시행된 것으로 판단된다. 또한 발치 후 무치악 부위에 4개의 임플란트를 식립한 것은 적절하게 진행된 것으로 사료된다.

다. 발치 및 임플란트 시술위험성 등에 대한 설명의 적절성 여부
해당치아의 발치는 만성 치주염으로 인해 동요도가 심한 상태로 발치로 인한 시술 위험성은 낮은   편으로 보이고, 발생된 급성 뇌경색은 해당 시술의 위험성으로 보기 어려워서 설명의 적절성 여부를 판단하기 어렵다.  다만 해당 시술 (발치 및 임플란트)의 주의 사항에 대한 설명은 진료기록 상에 있으나, 보호자를 동반하지 않은 고령의 환자가 혼자 치과를 내원하였으므로 설명에 대한 이해는 충분하지 않을 수 있다고 사료된다.
 
라. 인과관계
환자는 10년 전 뇌경색, 고혈압으로 아스트릭스(아스피린)를 복용 중이며, 발치 및 임플란트 수술 11개월 전  흉통을 주소로 내원하여 심장초음파 상 좌전하행동맥(LAD)의 허혈 의증으로 진단되어 입원 후 급성   심근경색으로 스텐트삽입술을 받은 바가 있다.
이러한 기존 질환이 있는 경우에 아스피린을 중단할 때 뇌졸중 재발률이 1.5배에서 3.3배까지인것으로 보고되고 있음을 참조할 때, 아스피린의 중단이 환자의 뇌졸중 재발의 가장 큰 원인이 되었을 것이라고 추정된다. 다만 급성 뇌경색을 일으키는 위험인자로는 고혈압, 허혈성 심장질환, 당뇨, 흡연, 음주 등이 알려져 있고, 상기 위험인자 외에 급성 뇌경색을 일으킬 수 있는 다른 위험인자들도 원인으로 추정될 수 있으며, 환자의 과거력에 뇌경색 및 심근경색이 있었던 것을 고려하면 환자의 과거력에 의한 뇌경색의 재발도 한 원인으로 추정된다.

#44부위의 임플란트의 식립 방향은 해당 부위의 치조골의 흡수 양상 및 골질에 따라서 달라질 수 있는 것으로 판단되고, 신경관과의 근접도에 관련해서는 추가적인 평가가 필요할 것으로 판단된다.

처리결과
이 사건 조정신청은 조정신청을 한 후에도 지속된 환자의 진료방해행위로 인하여 각하되었다.

 TIP
환자의 전신적인 상태에 대한 자세한 병력조사가 필요하다. 단순하게 환자가 하는 말만 받아서 적는 것이 아니라, 적극적으로 병명을 나열하면서 환자의 전신적인 병력 청취가 필요하다고 할 수 있다. 또한 환자의 전신적인 상태확인을 위하여 의사에게 진료를 의뢰하는 것을 번거롭게 생각하지 않는 것이 환자를 위하고, 치과의사 본인을 위하는 것이라고 할 수 있다.