사건개요
#45 치아가 임시수복물 상태로 내원한 환자의 최종 수복물 제작을 위하여 침윤마취 하에 인상채득하였으며, 이후 우측협측 이부의 감각이상을 호소하였다.

치료과정
환자(22세/여)는 스케일링 및 정기검진을 위해 A치과에 내원하여 파노라마 촬영 후 임시치아 상태인 #45 치아에 대한 크라운 장착을 위하여 인상채득 후 침윤마취(1 앰플) 하에 새로운 임시치아를 장착하였다. 다음 날 환자는 마취한 부분의 턱쪽 신경이 있는 부분 감각이 아직 마취가 덜깬 느낌이라 하였으며, 당일 오후 내원하여 통증 정도를 확인한 결과 통증에 대한 특별한 이상이 없었다. 열흘 후 재내원하여 하악 우측 바깥쪽을 누르면 찌릿찌릿한 느낌, 약간 둔탁한 느낌을 호소하였고, 약물 처방 후 B대학 치과병원으로 진료의뢰를 권유받았다. 다음 날 B대학 치과병원 구강악안면외과에 내원하여 우측 이공부터 하악공 결합선(Mandibular symphysis)까지 감각이상을 추정 진단 받았다. 검사 후 주치의로부터 바늘 손상으로 인한 것으로 여겨지며 회복 가능함을 설명받았다. 환자는 3개월 후 C대학 치과병원 구강악안면외과에 내원하여 과거 #45 치아 마취 후 크라운 시에 입구석가지 손상(angular branch damage) 의심 소견을 받았다. 환자는 마취했던 부분에 약간의 아린감(얼얼한 느낌)이 있는 상태이다.

분쟁쟁점
환자
보철치료를 위한 국소마취 후 입술에서 아래턱까지의 통증 및 얼얼한 느낌 등 마취가 안풀리는 듯한 증상이 발행하였다. 과거 시행된 하악각 축소술 및 이부성형술은 문제없이 좋은 결과가 나타났었기에 A치과에서의 치료와는 관계가 없다.

A치과
하악우측 제2소구치(#45) 크라운 시술을 위한 통상적인 국소마취를 시행하였으나 환자는 마취 후 우측 협측 이부의 감각이상을 호소하였다. 환자는 내원 약 1년전 하악각 축소술 등을 시행한 경력 및 내원 시 하악 수술부위 압력에 통증도 있었던 바, 이는 침윤마취로 인한 의료사고가 아니다.

감정의견
가. 과실유무
1) 진단 및 치료의 적절성
내원 당시 환자의 하악골 하연은 하악각 축소술과 이부성형술이 시행된 상태로 하치조신경관의 연속성은 유지되는 것으로 판단되나, 당시 하치조신경의 상태는 방사선사진만으로는 정확하게 평가할 수 없을 것으로 판단된다. #45 치아는 근관치료 시행 후 포스트(post)를 이용한 지대치 수복을 시행한 상태로 보이고, 해당치아의 국소마취는 침윤마취를 시행한 것으로, 술식은 국소마취의 기본 술식으로 적절하게 시행된 것으로 추정된다. 또한 마취용량은 리도케인 국소마취제(염산리도케인 34mg/1.7mL + 염산에피네피린 22.5μg/1.7mL)를 1/2앰플을 사용한 바, 침윤마취의 용량으로는 적절하다고 판단된다.
일반적으로 이신경전달 마취 또는 협측 침윤마취 시 발생 가능한 부작용은 혈종(불편하고 주사 부위가 부어오름)이나 입술이나 턱 부위의 마비(주사바늘에 이신경이 직접적인 손상을 받으면 환자가 ‘전기충격’을 느낄 수 있는데, 이는 극히 드뭄) 등이 있으며, 주의사항은 이공의 위치를 확인하고 주사바늘이 골을 향하도록하고 자입점은 견치 또는 제1소구치 부위의 점막으로 자입하여야 한다. 이 건의 경우 상기 시술상의 주의의무는 적절하게 이루어진 것으로 판단되며, 이 건과 같이 반흔이 형성된 상태에서 침윤마취 시에 발생한 마비는 극히 드문 경우로 주의의무를 다하였음에도 불가피하게 발생된 것으로 판단된다. 

2) 증상발생 후 조치의 적절성 
국소마취 시행 후 발생한 감각이상의 경우는 신경 손상의 정도에 대한 평가와 더불어 스테로이드와 비타민 B 등의 약물치료를 시행하며 관찰하는 것이 일반적이며, 증상의 개선이 없을 경우에는 대학병원으로 전원하여 진료하는 것이 필요하다. 이 건의 경우 국소마취에 따른 부분 감각이상에 대해 바로 내원하도록 하여 통증 정도를 확인하고, 약물처방 및 대학병원으로 전원 등을 권유한 조치는 적절하였던 것으로 판단된다.

나. 인과관계
이 건의 경우 호소하는 증상의 정확한 발생 원인을 추정하기는 어렵지만, B대학 치과병원 소견서 등을 근거로 추정하면, 침윤마취 시 이공부위로 진행되는 이신경의 일부가 국소마취과정에서 리도케인 국소마취제 용액의 압력에 의해 영향을 받은 것으로 추정된다. 일반적으로 이러한 신경의 손상은 제2소구치 침윤마취 시에 발생할 가능성은 드물지만, 과거 해당 부위의 수술로 인해 신경주변 조직에 반흔이 형성되었을 경우에는 발생 가능성이 있을 것으로 여겨진다. 환자가 호소하는 증상은 A치과의 진단 및 치료 사이에는 인과관계는 없는 것으로 판단되며, 과거 수술로 인한 반흔이 이신경 주위로 형성되어 치료를 위해 시행된 침윤마취 과정에서 이신경의 일부가 영향을 받은 것으로 판단된다. 결과적으로 증상의 일차적인 인과관계는 침윤마취로 판단되나, 이러한 상태에서 침윤마취 과정 중 발생한 마비증상은 주의의무를 다한다고 해도 불가피하게 발생되는 것으로 판단할 수 있다.

 후유장애의 유무, 종류 및 정도 판정의 근거 및 이유
환자가 호소하는 증상은 경미한 하순의 한시적 감각이상으로 판단된다. B대학 치과병원의 검사결과로 판단할 때 회복 가능성이 있으며, 후유장애 발생의 판단 시점은 증상이 고정되는 1~2년 후 최종적으로 평가하는 것이 필요하다.

 종합소견
이 건은 #45 치아의 치료를 위해 시행한 침윤마취과정에서 발생한 하순의 경미한 감각이상에 대한 것으로, 발생 원인은 침윤과정에서 마취 바늘 또는 압력 등에 의한 것으로 판단되나, 기왕증으로 과거 하악골축소술로 발생한 이신경 주변에 형성된 반흔이 마취과정에 영향을 주었을 것으로 판단된다. 환자에게 발생된 신경증상은 B대학 치과병원의 평가에 의하면 경미한 것으로 판단되며 증상의 회복가능성이 높을 것으로 판단되어, 이에 관련된 후유장애는 한시적으로 볼 수 있고, 후유장애의 평가는 증상 고정 후 1년 이상이 경과한 후에 하는 것이 필요할 것으로 보인다.

조정결정결과
A치과는 환자에게 80만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다. 

tip
1. 하악골의 수술력이 있는 경우, 시술이나 마취 전 감각 상태를 세밀하게 체크하여 확인해야 한다.
2. 하악 제1, 2 소구치 침윤마취 시에는 협측의 이공 위치를 확인하여 침범하지 않으며, 점막으로 자입 후 골 촉지 및 혈관 천자 유무를 기록해야 한다.

장영일 선임감정위원/한국의료분쟁조정중재원
홍종락 이사/대한구강악안면임프란트학회