정부가 보험 임플란트 치료재료 부당청구에 대대적인 ‘칼’을 댄다.

보건복지부는 최근 보험 임플란트 치료재료 부당청구 의심기관 현지조사 방침을 밝힌데 이어 내년 1월부터 임플란트 치료재료의 상한금액 조정을 예고했다.

이는 최근 MBC 시사매거진 2580, KBS 뉴스 심층리포트 등 다수 언론들이 임플란트 보험패키지를 통한 임플란트 치료재료의 건강보험 부당청구 ‘의혹’을 제기한 데 따른 후속조치다.

방송은 임플란트 재료비의 상한가가 실거래가 보다 높다는 점을 이용해 업체들이 소위 ‘보험용 임플란트 패키지’ 상품을 만들어 제품을 상한가로 청구하는 대신 임플란트와 함께 다른 서비스 상품을 제공하고 있는 상황 등을 적나라하게 파헤쳤다. 

복지부 관계자는 “방송 후 상한금액 대비 청구금액 비율이 상위인 일부 치과의료기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 실제 상당수가 낮은 가격으로 치료재료를 구입한 후, 상한가격에 근접한 높은 가격으로 부당청구를 하고 있는 것으로 확인됐다”면서 “앞으로 의심기관을 대상으로 지속적인 현지조사를 실시할 계획인 만큼 개원가에서 이 같은 부당청구가 발생하지 않도록 주의해 줄 것”을 당부했다.

현지조사를 통해 실제 구입한 금액보다 더 높은 금액으로 청구한 것이 확인되면 청구금액에서 실제 구입금액을 뺀 차액을 부당금액으로 반환해야 한다.

특히 부당비율(부당금약/요양급여비용 총액)이 0.5% 이상인 경우 업무가 정지될 수 있다.

# 707개 품목군별 단일가 적용 방침

정부는 또 내년 1월부터 임플란트 치료재료의 상한금액(품목군별 단일가)을 조정할 방침인 것으로 파악됐다.

건강보험심사평가원은 최근 치협 및 국내 임플란트 제조업체 20여 곳을 대상으로 간담회를 열고 이 같은 사실을 공식화 했다.

심평원은 간담회를 통해 방송 보도 직후 일부 개원가 및 임플란트 업체를 대상으로 실시한 현지조사(건강보험 부당청구 및 불법 리베이트 여부) 결과를 공개하면서 해당 결과 및 2014년 7월부터 2016년 5월 진료분 청구량 분석결과를 토대로 상한금액을 조정할 계획이라고 밝혔다.

상한금액 조정은 청구량 분석결과를 토대로 중분류별 청구금액 가중평균값을 산출해 조정률을 산정 한 후 ‘품목군별 단일가’로 조정한다는 방침이다. 조정대상은 급여목록으로 고시된 707개 품목이며 시행은 고시 등을 거쳐 내년 1월로 예정됐다.

이날 심평원이 공개한 현지조사 결과에 따르면 A 업체의 경우 총 판매금액에 따라 실제 소비자가격(상한 금액의 1.3~1.7배) 대비 할인율이 33~67%, B업체는 75~82%, C업체는 71~81% 였다. 또 상한금액 대비 청구금액 비율 상위 치과 대부분이 낮은 가격으로 공급받고 상한금액으로 부당 청구한 것으로 나타났다.

이번 조사는 6월 7일부터 28일까지 이뤄졌으며 대상은 치과 18개소(병원2, 의원 16), 업체 3개소(언론보도 관련업체) 등이었다.

이와 관련 치협은 최근 임플란트 업체 등에 “치과 임플란트 재료 관련 보험용 패키지 상품 근절을 위해 협조해 줄 것”을 요청하고, 전국 지부 회원들에게도 “임플란트 등 치료재료를 상한금액 범위에서 실구입가격으로 청구해 줄 것”을 당부했다.