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건보청구· 현지조사 대응 노하우 있다

“잘 몰랐다”고 하면 부당청구로 인정
“확인서에 요양기관 주장 담아야” 명심
“보험청구 담당직원 관리 잘해야”

지난 2013년 이후 지난 5년 간 치과영역 요양급여비총액이 매년 20% 이상씩 급증해 지난 2018년 기준 건강보험요양급여비 총액 77조8167억원 중 치과영역이 4조2102억원으로 5.4%까지 증가했다.

 

보험청구에 보다 관심을 기울여야 하는 것은 당연지사. 건보급여 전문가로 본지에 주의사항을 칼럼으로 연재해 좋은 반응을 얻었던 임종규 삼정행정사사무소 대표(전 복지부 의료, 보험, 건강정책국장)가 주는 보험청구 팁을 정리했다.

 

첫째, 환자 진료 후 진료비총액과 본인부담금을 정확히 청구하고, 허위청구를 하지 않는데 주의를 기울여야 한다.


비급여진료 후 환자에게 전액을 징수하고 건보 적용이 가능한 영역에 대해 이중 청구하는 경우, 100대 100으로 정해진 환자부담금을 임의적으로 높여서 징수하는 경우, 보험급여 진료 후 환자의 본인부담금을 과다하게 징수하는 경우 등이 자주 발견되는 사례들이다. 특히 비급여진료 후에 진찰료, 처치료, 방사선촬영 판독료, 약제비 부담 등의 영역에서 비급여 이중청구사례가 빈발하고 있어 이를 유의해야 한다.


또 실제로 존재하지 않은 진료행위에 대해 진료기록부 등 관련 서류를 위·변조해 허위청구 하는 행위도 절대로 해서는 안 된다.


건보공단은 잘못된 급여청구로 의심되는 경우 환자에 수진내역통보를 통한 환자 의견 확인과 현지 확인을 통해, 심평원은 수진자민원을 통해 문제 의료기관에 대한 감시를 강화하고 있다. 이와 관련된 법률조항과 문제 상황 시 대처법을 철저히 익히는 것이 중요하다.


국민건강보험법 제57조 제1항에서는 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 부당청구에 대한 환수처분의 근거규정을 두고 있다.


특히, 통상의 법률에서 ‘속임수나 부당한 방법’이라는 것은 행위자가 상대방을 기만하려는 고의나 과실이 있느냐가 위법성을 판단하는 중요한 기준이 되지만, 국민건강보험법 제57조 제1항을 적용하는 과정에서는 고의·과실이 있는 경우는 당연하고 법령의 내용을 단순히 모르고 있었다 해도 환수처분의 대상이 되기 때문에 이를 반드시 유의해야 한다.


또 부당청구 적발 시 해당하는 금액만 환수하는 선에서 끝나는 것이 아니다.


해당 요양기관의 월평균 부당금액(조사대상기간의 총 부당금액을 개월 수로 나눈 금액)과 부당비율(총 부당금액을 요양급여비용총액으로 나눈 것)을 기준으로 최대 1년까지의 업무정지(건강보험적용을 받는 진료를 금지하는 것) 처분이 뒤따르게 되고, 업무정지를 받지 않으려면 총부당금액의 2~5배에 달하는 과징금을 납부해야 하는 상황이 벌어질 수 있다. 치과에 치명적 타격을 주는 부분이다.


둘째, 심평원에서 통보하는 지표연동자율개선제를 가급적 따르고, 실사를 받게 된 경우에는 방문 직원에게 최대한 협조하며, 소명 내용을 철저히 기록하고 남길 수 있도록 해야 한다.


지표연동자율개선 통보를 받고도 개선하지 않는 사실이 확인될 경우 부당청구 개연성이 높다고 판단해 현지조사 대상기관이 된다.


문제가 감지돼 1차적인 조사인 건보공단의 ‘방문확인’이나 심평원의 ‘방문심사’ 등을 받게 되는 경우에는 방문 직원에게 적극적으로 협조해 복지부의 ‘현지조사’로 확대되는 것을 막아야 한다. 2회 이상 자료제출을 거부하거나 방문확인·심사를 거부할 경우 현지조사 대상기관으로 선정될 수 있다는 점을 유의해야 한다. 


부득이 방문확인·심사 후 2차 조사인 복지부 ‘현지조사’로 이어지는 경우라면 남은 시간 동안 보험청구내용은 물론 의료법 준수여부 등에 대한 종합적 검토를 전문기관에 의뢰하고, 시정할 부분에 대한 조치가 신속히 이뤄져야 한다. 


현지조사를 현명하게 받는 팁은 ▲조사관과의 인간관계를 좋게 만들어야 한다 ▲반드시 요구하는 자료만 제출해야 한다 ▲‘잘 몰랐다’는 답변은 가급적 하지 말아야 한다 ▲조사관이 보험청구에 문제가 있다고 주장하면 그 판단근거를 반드시 확인하고 메모해 두어야 한다 ▲확인서에 서명을 하되 요양기관이 주장하는 내용을 담아서 서명해야 한다 ▲모든 자료를 요양기관도 보관해야 한다. 특히, 조사관에게 제출하는 확인서는 반드시 복사해 두어야 한다 등이다.


이 같이 문제 부분에 대한 법률적 판단 근거 기록 및 관련서류 확보는 추후 조사기관과의 다툼에서 중요한 근거자료가 되기 때문에 유의해서 점검해야 한다.


셋 째, 내부자 고발 관리를 잘 해야 한다.


의료기관의 내부자가 건강보험관련 각종 자료를 증거물로 첨부해 제보하거나 고발하는 경우에는 현지조사 대상기관에서 제외되는 것이 사실상 어렵다. 직원과의 갈등이 발생되지 않도록 항상 관심을 기울이면서 인사관리를 잘 하고, 더불어 악성 민원인에 대한 대응책도 세워야 한다.


임종규 삼정행정사사무소 대표는 “대부분 보험청구업무는 직원에게 위임하고 있는 것이 현실이다. 직원이 업무처리를 잘 해주면 다행이지만 그렇지 못한 경우의 책임은 전적으로 원장에게 있다. 심사업무청구와 직원관리에 더 신경을 써야 한다”며 “무엇보다 청구의 정확도를 높이기 위해선 진료기록부를 정확하고 꼼꼼하게 쓰는 것이 최선이다. 처치 및 시술내용을 정확하게 기록하고 사용한 재료의 종류와 개수, 사용내역 등 청구와 관련된 행위를 빠짐없이 기록하는 것을 습관화해야 한다”고 강조했다.