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수기로 진료차트 작성시 진료시간 기재 안하면 낭패

의료분쟁 이겨놓고도 보건소 통한 고발에 뒷덜미
의사 서명 누락도 주의, 전자차트 도입 도움

A원장은 한동안 보험틀니 환자와의 의료분쟁으로 애를 먹었다. 틀니에 크게 문제가 없는데 계속 불만을 제기하고 보상금까지 요구하는 환자 때문에 재판까지 가 결국엔 1·2심 모두 승소했다. 진료과정과 대처에 문제가 없었기에 당연했던 판결.


그러나 문제는 예상치 못했던 곳에서 터졌다. 판결내용에 앙심을 품은 환자가 꼬투리를 잡기 위해 이 궁리 저 궁리를 하던 중 소송용 진료차트에 진료시간이 기재돼 있지 않았던 것을 관할 보건소에 문제제기, 보건소 측에서 이를 고발하며 검찰에 기소의견으로 사건이 송치됐다. 엎친 데 덮친 격으로 환자가 소송용으로 활용한 진료차트에는 진료 의사의 서명도 빠져 있었다.


A원장은 “보건소에서 문제 삼은 진료차트에 기재된 진료내용은 환자와의 재판에서 승소한 진료차트의 내용과 동일하다. 단, 진료시간은 보험청구 프로그램에 기재가 된다는 생각에 수기로 진료차트 작성 시 신경을 덜 썼다. 보건소에서는 나중에 해당 진료차트를 제출하라고 해 서명을 추가해 제출했더니 이 부분도 진료차트 위조로 봤다”고 말했다.


아직 진료차트를 수기로 작성하는 개원의들이 있다면 주의를 해야 할 대목이다. 진료차트에 진료과정을 성실히 기록하고도 나중에 분쟁에 휘말릴 수 있는 부분이다.


진료기록부 등의 기재 사항을 다루고 있는 의료법 시행령 제14조에서는 진료기록부 필수 기재내용으로 ▲진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항 ▲주된 증상, 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력·가족력을 추가 기록 가능 ▲진단결과 또는 진단명 ▲진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상·상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다) ▲치료 내용(주사·투약·처치 등) ▲진료 일시 등을 규정하고 있다.


진료 일시를 기록할 때는 환자 도착시간, 진료시작시간을 모두 기재하는 것이 좋으며, 진료기록부에 의사 본인 서명 시 도장 대신 자필로 서명해야 한다.


이를 위반 할 경우 자격정지 15일의 행정처분 및 500만원 이하 벌금 처벌이 내려진다.


A원장은 “주변을 보면 아직 수기로 진료차트를 작성하는 경우 진료시간 기재 부분을 소홀히 하는 경우가 많은 것 같은데, 이에 대해 더욱 유의해야 할 것으로 보인다. 특히, 보험청구 프로그램 등에 기록되는 진료시간은 의미가 없다”며 “이번 사건 이후 전자차트를 도입했다. 전자서명도 공식 인정되니 미기재 등의 주의소홀을 예방할 수 있는 것 같다. 동료들이 나 같은 실수를 안 했으면 하는 바람”이라고 밝혔다.