7월부터 어르신 임플란트 건강보험이 적용됨에 따라 개원가에서도 이와 관련한 주요 보험적용범위에 대한 숙지가 요구되고 있다.

정부가 최근 행정예고한 임플란트급여기준 신설에 대한 세부인정사항안에 따르면, 급여대상은 75세 이상 부분 무치악 환자로, 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트가 해당된다.

적용개수는 1인당 2개(평생개념)까지만 적용되며, 다만 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않는다. 적용부위는 상·하악 구분 없이 구치부(어금니)에 급여를 적용하되, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해서만 급여가 적용된다. 아울러 부분틀니를 급여 적용받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.

요양급여비용은 진료 단계별(진단 및 치료계획, 본체 식립수술, 보철수복)로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당 단계까지만 비용을 산정한다는 방침이다.

행위수가와 치료재료가격을 각각 구분해 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담율도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다. 치료재료는 식립재료 본체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 행위에 포함된다.

# 본인부담률 50%...완전무치악은 비급여
가령, 의원급 기준으로 임플란트 1개당 행위수가(101만2960원)+치료재료(18만원, 가장 보편적으로 사용되는 본체(SLA) 및 지대주(분리형의 직선형)를 합산한 가격 기준으로 산출)=119만2960원이 되며, 환자가 부담하는 본인부담(50%) 의료비는 행위수가(약 51만원)+치료재료(9만원)=60만원이 된다.

다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여(시술행위는 급여)로 하며, 골이식술 등 부가수술도 비급여로 적용된다.

이밖에도 ▲완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 ▲상악골(Maxilla)을 관통해 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 ▲일체형 식립재료로 시술하는 경우 ▲보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우 등은 모두 비급여다.

유지관리와 관련해서는 보철장착 후 3개월 이내는 진찰료만 산정할 수 있으며, 보철장착 후 3개월을 초과하는 경우에는 임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우 해당 급여항목으로 산정하지만 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여로 적용된다.

정부는 임플란트 급여화로 2014년도는 약 4만명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상해 최대 약 476억원 가량의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추산했다.

어르신 임플란트 급여는 올해 7월부터 75세 이상을 대상으로 급여화를 시작해 오는 2015년 7월 70세, 2016년 7월 65세까지 대상을 확대해 시행될 방침이다.

# 치협, 7월 5·12일 강연 “궁금증 해소”
한편 치협은 7월 시행을 앞두고 75세 이상 어르신 임플란트 급여적용과 관련해 회원들의 궁금증을 해소시키기 위한 강연회를 2회에 걸쳐 진행한다.

오는 7월 5일(토)과 12일(토) 치협 회관 5층 강당에서 열리는 ‘치과임플란트 건강보험적용과 관련한 강연회’에서는 임요한 치과임플란트 급여대책 TF 위원이 연자로 나서 치과임플란트 급여 관련 회의(치과임플란트 급여대책 TF 회의 16회 및 전문가자문회의 7회)를 통해 논의된 그간의 ‘치과임플란트 급여화 관련 주요내용’을 중심으로 자세히 설명할 예정이다.

이어 건강보험심사평가원 행위기준부에서 ‘치과임플란트 급여화 관련 Q&A’에 대한 설명도 이뤄질 방침이어서 관심을 모으고 있다.

치협 보험위원회는 “이번 강연회는 7월부터 시행되는 어르신 임플란트 급여화 관련 주요내용과 더불어 건강보험심사평가원 관계자가 직접 각종 Q&A를 안내하고 질의응답 시간을 갖는 만큼 일선 개원가에 실질적인 도움이 제공될 것으로  기대된다”며 회원들의 참여를 당부했다. 문의 : 02-2024-9160(치협 보험국)