코로나19 사태가 장기화되고 있는 가운데 본지는 최근 코로나 바이러스 감염병에 효과적인 감염관리와 방어체계를 위해 국·내외 문헌 및 자료, 임상적 기술을 바탕으로 단계별 지침서를 제작한 김범수 원장을 통해 일선 치과 병·의원에서의 의료진 및 환자 안전 등 체계적인 감염관리를 위해 참고할 수 있도록 4회에 걸쳐 연재한다.<편집자주>

 

2월초 봉준호 감독의 영화 <기생충>이 아카데미시상식에서 4관왕에 올랐고, 온 국민이 기뻐하며 잠시나마 걱정을 덜고 있었습니다. 감염병 전문가들은 조용한 전파 가능성을 경고하고 있었지만, 걱정했던 것보다는 잘 막아냈다는 안도감에 이렇게 코로나19 사태가 마무리 될 것으로 대부분의 사람들이 낙관적인 전망을 하고 있었습니다. 지나온 시간들을 생각해보면 코로나19 바이러스는 이렇게 잠깐 방심하고 있을때 생각지도 못한 약점으로 침투하고 있었습니다.

감염관리 교육훈련을 함께 해주신 DoiMSO 김영복 대표님의 권유로 준비했던 마지막 단계인 코로나19 방역체계 4단계를 적용하기 시작했습니다. 확진자 숫자는 안정세에 접어들었지만 그동안 감염관리 교육훈련에 대한 성과를 점검하고 추후 겨울철 계절독감유행 시에 대비하고 그 과정에서 문제점과 수정사항을 점검하려는 목적이었습니다. 모든 내원환자에게 일회용마스크, 헤어캡, 덧신, 가운, 비닐장갑을 제공하여 대기실에서 부터 병원내에서 진료하는 순간 이외에는 마스크 벗지 않도록 하였습니다.

 

이 당시만 해도 ‘이런 걸 대학병원도 아닌데 우리병원에서 해보는구나’ 라는 생각과 2006년 미국 하버드 대학에 방문했을때 진료실에서 접했던 감염관리 수준에 이제서야 도착했다는 보람을 느꼈습니다. 하지만, 이렇게 10개월 넘게 유지하게 될 줄은 상상하지 못했습니다.

 

마치 악몽을 꾸는 것처럼 다음 날인 2월19일 하루 확진자 숫자가 갑자기 20명으로 증가했고, 2월20일 국내 첫 사망환자가 발생했습니다. 첫 사망자가 발생했을 때의 충격과 공포는 이전과 사뭇 다른 느낌이었습니다. 이렇게 코로나19 1차 대유행을 맞이하게 되었습니다.

 

대구, 경북지역과 신천지 라는 고리를 중심으로 매일 대규모로 확진자가 발행하기 시작했습니다. 타 종교에 비해 예배중의 밀집도가 높은 특성때문에 대규모 감염사태의 중심에 신천지가 있었습니다. 저희 병원이 위치한 곳은 반경 500미터 정도의 지역에 대부분의 상가가 위치한 작은 상권입니다. 그 지역안에 신천지 교회본부, 대규모 예배당, 각종 사무실과 교육시설들이 위치하고 있었습니다.

2월 25일 신천지 본부사무실의 강제역학조사를 하던 날, 병원 주변의 도로는 만일의 사태를 대비한 경찰버스가 도로에 여러 대 대기하고 있었습니다. 다행히 큰 사고 없이 조사가 마무리 되고 신천지 관련시설들은 폐쇄와 철거의 절차를 밟게 되었지만, 지역 주민들의 심리적인 충격은 상당기간동안 지속되었습니다.

 

감염의 위험이 바로 코앞까지 다가왔던 위기의 순간 다행히도 대응할 수 있는 방역체계가 갖춰져 있었기 때문에, 메르스 때와는 다르게 어느 정도는 준비된 상태로 대응할 수 있었습니다. 개인보호장구를 많이 착용한 상태로 진료하다 보니 체력소모가 더 된다는 점이 힘들었지만, 시간이 지나며 점차 익숙해지게 되었습니다. 이후로는 필요한 부분을 보완하고 다른 병원의 사례들을 참고면서 코로나19 대응 4단계를 유지하며 진료를 하고 있습니다.

 

3월이 지나고 4월까지 학생들의 개학이 연기되고 사회적 거리두기라는 말이 등장하면서 병원 대기실에도 적용을 하였습니다. 환자분들이 대기실에 있는 동안 서로 거리를 두고 있도록 의자에 표시하였고, 지속적인 안내를 통해 거리를 두고 대기하도록 안내했습니다.

 

병원내에서 점심식사를 하는 직원들을 위해 식사 중 비말을 차단할 수 있는 아크릴 가림막을 설치하였습니다. 여러 명이 동시에 식사하는 것을 피하고, 적은 인원이 번갈아 가면서 다른 공간에서 식사를 하도록 조정했습니다.

 

치과 진료중에도 비슷한 상황이 발생할 수 있기 때문에, 비말확산을 좀더 확실하게 차단하기위해 추가적인 장비를 설치하게 되었습니다. Freearm 제품의 개발하는 과정에서 시제품 테스트와 첫 제품을 설치하게 되었습니다. 체어에 달린 석션 이외에 추가적인 흡입장비를 설치하여 에어로졸을 바로 창문 밖으로 강제배기 할 수 있게 되었습니다. 이전에도 비슷한 개념의 장비들이 있었지만 배관을 전체적으로 설치해야 하는 점 때문에 도입하기에 어려움이 있었습니다. 가까운 창문으로 연결하는 단순한 구조 덕분에 상대적으로 쉽고 빠르게 설치할 수 있는 장점이 있습니다. 감염위험 환자 이외에도 아말감 제거 같은 치료시에도 유용하게 사용하고 있습니다.

추가적으로 공기중에 남아 있는 오염입자들은 UV-C를 이용한 공기살균기를 통해 살균 되도록 하고 있습니다. 예산에 여유가 생길 때마다 추가 설치해서 현재 5대를 운영하고 있습니다.

 

 

갑자기 늘어가는 확진자 수를 보며 우리나라의 3차 유행이 언제까지 지속될지 우려되는 상황입니다. 닥쳐온 위기 앞에서 가능한 모든 수단을 동원하고 있지만, 감염관리를 어느 수준까지 해야하는지는 개인적으로도 계속 고민중인 부분입니다. 이번 감염병 사태를 겪으면서 사회적으로도 논의와 합의가 일어나야 할 부분이라고 생각합니다. 진료실 유니폼이나 환자복 상태로 외출하는 것을 피하는 등, 최소한 타인을 위해 지켜야 할 부분은 어떤 방식으로든 제시가 될 것으로 보입니다. 저희 병원이 지역내에 유일한 병원급 의료기관이어서 인지 보건소에서 자주 점검을 나오곤 하는데, 점검 항목들을 보면 향후 병원내 감염관리에 대한 요구가 점점 높아질 것으로 보입니다.

2019년부터 소독실을 리모델링하면서 좀 더 체계적인 감염관리 체계를 도입하고, 코로나19 대응과정에서 제가 경험하고 임상에 적용하고 있는 내용을 두서없이 정리하게 되었습니다. 부족하나마 감염관리에 관심을 갖고 도입을 고려하고 계신 원장님들께 조금이나마 도움이 되길 바랍니다.

<코로나 바이러스 감염병 대응체계 지침서 4단계>
핵심 : 표준주의 및 고도관리
적용기준 : 코로나 바이러스 사망자 1명 발생기준 시점부터 즉각 실시
복장기준 : 1회용 수술가운 착용, 헤어 캡, 방진마스크, 글러브, 고글 또는 실드, 덧신(발등까지 덮개)착용. 명찰패용 금지, 필기류 패용금지, 액세서리 착용금지, (방진마스크 규격 : N95 : 3M 8210/1860/1870 또는 산업용 GM-20.2급 외 권장)
주의 : 진료실 이탈 후 재 입실의 경우 새로운 덧신으로 착용 필수
참고 : 명찰은 1회용 수술가운에 직접 표시하여도 무방함.
진료대응 : 의료인 표준주의 1,2,3단계 표준주의, 능동감시, 선재관리, 고도관리 대응
 경 고 :   내원하는 모든 환자의 외투는 출입 전 오염구역에서 탈의 후 “비닐 팩”에 담아 격리처리 한다.(표면오염 전파 억제용)

환경관리 : 1일 진료 마감 후 방역 실시
모든 Unit Arm에 설치된 비품 제거(손거울, 휴지통, 티슈, 안경걸이 외)
참고 : 사이드 테이블, 컵 디스펜서, 모니터 제외
Spill Kit 준비(오염구역(체온측정구역 외),대기실, 진료실 외 구역에서 환자의 분비 및 토사물, 혈흔 등이 외벽 또는 바닥에 고일 경우 오염물질을 효과적으로 세정, 소독, 격리 등 의료폐기물로 처리할 수 있는 물품)

 

 

진료지침 : 모든 진료가 끝나면 Unit&chair 표면은 소독티슈로 세정 처리한다. 타구 내부는 소독티슈로 세정 처리한다. Chair헤드레스트 덮개는 헤어 캡으로 덮개 처리 한다.(사용 후 교체, 중형파우치에 격리)
경고 : Panoramic Byte Block 비닐 사용 금지(멸균처리 된 바이트블록을 매 환자마다 제공하고, 오염 된 블록은 파우치에 격리, 멸균 처리한다.) Panoramic Sensor 비닐사용 후 파우치 격리, 멸균 처리한다. 종이 컵, 헤드레스트 전용 헤어 캡은 준비 된 파우치 또는 종이봉투에 격리하고, 광중합기 Tip 비닐, 사용 후 파우치 격리, 멸균 처리한다.
멸균검사 : 멸균기 신뢰성 검사(Bowie-Dick 또는 MI, Bi, Ci필수적용)
설비지원 : 환자 밀집도 및 고위험 진료가 높아지는 임상 진료실의 오염공기(미스트, 분진) 전파를 효과적으로 차단하기 위한 장비를 구축하여 대응한다.
 1) 공기 정화기(Free Arm)
구강 반경 3M이내 미스트 및 분진(바이러스)비말전파 확산을 완벽하게 차단할 수 있다.
  * 환경적인 요인
냉,난방 공조system가동으로 인한 실내공기와 오염공기가 혼류되어 기류를 형성하는 문제
 * 기계적인 한계
Suction motor의 용량부족 또는 동시 다발적인 suction가동으로 vacuum력이 급격히 저하되는 문제와 기초적인 배관설비의 한계 문제 이러한 점들을 보완하기 위해 강력하고 효과적인 중앙집중식 vacuum system을 설치하고 원내 교차감염의 오염요소를 수준 높은 단계로 구축할 수 있다.
2) 공기 살균기(UV-C Lamp)
UC-C조명의 멸균특성은 오래 전부터 과학자들에 의해 너무나 잘 알려져 있으며, 1930년대부터 DNA, RNA가 함유된 병원균(세균,바이러스,진균,곰팡이 외)을 사멸하기 위해 사용되었다.
UV-C의 특성
UV는 눈으로는 보이지 않지만 충분한 강도와 노출을 고려할 때 사람과 동물에게 질병을 일으킬 수 있는 병원균을 살균할 수 있다. UV-C파장은 병원균의 DNA,RNA(유전자물질)를 파괴하는 작용을 하며 일반 병원균의 유전자 물질이 파괴, 병원균 미생물이 죽거나 비활성화가 되어서 더 이상 제대로 균주활동을 못하게하고, 더 이상의 증식할 수 없게 된다.
공기중의 유해 요소(부유세균, 바이러스)를 살균하여 제거한다.
집진성능 : 10 ㎛의 미세먼지 90%
집진 , 살균성능 99.9999%
탈취성능 99%
유해화합물 제거 성능 97.5 %
폐렴균, 대장균 등 광범위한 병원성 세균, 곰팡이균 99.9% 살균(참고문헌. 장비감염관리학. 2014년. 명문출판사. 저자 김영복)

 

 

3) 자외선 살균기(UV-C Lamp)
용 도 : 쉴드. 고글, 재활용 마스크, 세이드가이드 외 표면소독이 어렵거나 사용 빈도가 비교적 높은 물품을 표면살균으로 관리, 보관하도록 한다.     
의료인 가운탈의 : 오염 된 물품을 모두 격리, 바스켓(락엔락)에 담는다.
착용 한 가운을 뒤집어서 탈의한다.
덧신 탈의
의료용 장갑 탈의 전 장갑 소매까지 손 소독 또는 소독티슈로 철저하게 세정 후 장갑 탈의한다.
손 소독 1회 실시
착용 된 헤어 캡, 마스크는 재 착용이 가능하다.(단, 오염물이 튀거나 표면이 손상된 경우 즉각교체. 병원 재량에 따름)
의료인 휴식
 1) 과중한 업무와 만성피로가 누적될 수 있으므로 병원 재량에 따라 충분한 휴식시간과 수분보충 및 간식제공이 이루어져야 한다.
 2) 진료실 내부 환기는 1일 평균 10회 이상 선행하도록 실천한다.
 3) 공기 순환이 잘되는 공간을 비오염구역으로 선정하고, 휴식시간에 산소 포화도를 높이도록 공기가 잘 통하는 구역에서 휴식할 수 있도록 배려하여야 한다.
 복도 감시(체온측정)자 교대
1) 오전, 오후 교대시간은 감시자의 피로와 무기력감, 스트레스를 부여할 수 있다.
2) 평균 2시간을 넘기지 않도록 한다.
환자 대기구역
1) 일반대기석과 특별대기(체온이상자 격리구역)석을 구분하여 격리하도록 한다.
2) 특별대기석 바닥에 안전선 테이핑 처리하여 내부직원이 식별할 수 있도록 한다.
3) 좌석을 배정하고, 대기자 간격(2M거리두기)을 여유 있게 앉도록 고지하여야 한다.
4) 아동의 경우 보호자에게 가능한 좌석에서 주변으로 이동하지 못하도록 고지한다.
5) 대기석(의자)표면은 주기적으로 소독티슈로 세정 처리한다.

 

 

진료실 동선 격리
1) 진료실 외벽접촉 및 환자 간 접촉을 억제하기 위해 보행 바닥에 동선 안전구역을 표시하도록 한다.
2) 색상 : 노란색. 녹색(폭:50mm)
유효기간 표시
1) 병원 외, 내부에 비치 된 모든 손 소독제 및 기타 세정류는 개봉날짜, 유효기간을 표기한다.

 

 

소지품 소독
1) 수납의 경우 환자가 제공하는 마그네틱CD 또는 휴대폰을 표면소독 처리한다.
2) 소독티슈로 표면세정 후 성분 특성상 얼룩이 지므로 반드시 주의 고지를 한다.