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심평원에 길들여지는 치과진료

김은숙 칼럼

대한민국 의료서비스는 환자 입장에서 보면 가성비가 매우 높다. 이러한 좋은 가성비는 2020년 보건의료기관 이용 측면에서 OECD 국가 중 국민 1인당 외래 진료 횟수가 연간 16.9회로 가장 많다는 통계에서도 뒷받침된다. 의료비 경제성과 의술의 관점에서 거의 최고 수준인 우리나라 의료보험은 의료인의 노력과 희생을 전제로 만들어진 것이라 해도 과언이 아니다. 국가건강보험제도(NIH: National Health Insurance)는 의료종사자들에게 헌신을 강요하는 측면이 강하다. 

 

우리나라 의료보험제도의 도입은 1963년 의료보험법이 제정되고, 민주화 이후 의료보험 확대는 정치 쟁점이 되어 1989년에 전국민 의료보험이 시행되고 1994년에는 전국민 의료보장제가 확립되었다. 1999년 12월에 제정된 국민건강보험법(현재 법령)이 2000년 1월 1일부터 시행되었고 2000년 7월 국민건강보험공단으로 관리가 통합되어 지금에 21년이 되어가고 있다.

 

치과의사는 서비스 공급자가 되고 국민건강보험법에 의해 강제 가입되어 개원하기 위해서는 사업장현황신고와 개설신고를 한다. 진료수가는 원가 보전률이 50-60%에서 시작되었고 현재는 수가가 인상되어 현실화하려고 한다고하나 국민건강보험공단은 의료기관에 대해서 절대적 우위를 차지한다.

 

국민건강보험법에 의해서 요양 급여비용을 심사하고 그 적정성을 평가하기 위하여 건강보건심사평가원이 설립되었다. 빅 데이터를 사용하여 의료기관들의 진료를 평가하고 적정(?) index를 만들어서 치과의사의 진료권을 제한한다. 심지어는 특정 소염제는 이비인후과용이라면서 치과에서는 삭감을 하는 등 약제권도 제한한다. 심평원의 기준은 평균적인 진료를 지향하기 때문에 결과적으로 청구 진료비 삭감은 필수적이다.

 

아무리 최선의 진료를 하더라도 심평원에서 인정하지 않으면 과잉진료로 인정되어 청구 진료비가 삭감되고, 부당청구로 인정되는 경우 과징금과 함께 의사면허의 정지 혹은 취소까지 처벌받고 형사고발까지 당한다. 우리는 환자에 대한 최선의 진료보다는 심평원 기준에 맞는 진료를 시행하게 되고 심평의학 이라는 냉소적인 단어를 탄생시켰다.

 

부당청구에 대해서는 적절한 벌칙과 과징금 부과 등 징계가 옳다. 그러나 제도를 만들 때는 모든 개인이 도덕적으로 완전무결하다는 전제로 만드는 것이 아니고 자유경쟁사회에서는 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위하여 경제활동을 한다는 전제를 두고 만들어야 한다. 개원 치과의사는 급여 청구 방법을 보험이사로부터 배우고 있으며, 경영측면에서 보험청구 방법에 관한 세미나에 다수 참석하고 있다. 수년 전에 월천 보험강의라는 광고를 보고 참석하였더니 강사 성함이 월천이 아니고 월 천 만원 청구를 뜻한다고 해서 씁쓸했다. 이제는 일 백, 즉 1일 100만원 청구 방법이 있다고 한다.

 

부당청구라고 하여 삭감된 의료비에 관해서 치과의사가 이의신청하여 인정 받았을 때 환자에게도 심사오류였음을 통보하는 제도를 도입해야 한다. 부당청구라고 환자에게 통보가 가면 액수가 아무리 작아도 환자는 쉽게 잊지 않으며 의사를 불신하게 된다. 환자와 의사 간의 신뢰 형성은 최선의 진료에 필수적임은 말할 나위도 없다. 또한 부당청구 제보, 신고에 포상제도를 시행하고 있으니 이는 부작용이 크다고 본다.

 

이의신청에 관련하여 어떤 동료 치과의사는 부당청구로 막대한 삭감을 당하여 명예 회복과 진료권 사수를 위하여 심평원을 대상으로 2012년부터 지금까지 수많은 이의제기, 4500여건의 심판청구, 행정소송을 하여 승소하고도 아직도 재판이 남아 있다고 한다.  얼마나 답답하고 억울하면 그렇게 할까 매우 안타까운 심정이다.

 

치과관련 급여확대가 대대적으로 이루어진 2013년 이후 저소득층 환자의 본인부담금 지출비율이 3배 가량 감소하는 등 경제적 부담이 완화된 빅 데이터 분석결과가 나왔다. 임플란트를 포함하는 거의 모든 치과 서비스 지출이 더 이상 고소득층에 유리하지 않게 되었다는 평가가 발표되었다.

 

Covid-19 재난으로 치과의원은 수입이 전년대비 1.2% 감소, 치과병원은 3.3% 감소해 경영상에 어려움을 피해가지 못하고 있다. 그럼에도 불구하고 2020년 건강 보험 재정은 계획된 범위 내에서 안정적으로 운영하겠다고 한다. 치과의사가 어려운 경영환경 속에서 국민 구강건강에 기여한다는 사실이 알려졌으면 좋겠다.

 

 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.