“서비스 수준 향상·비용부담 적정화 유도” “사례 관리 중심서 기관·군·시술 관리로” 공정한 진료기준 개발로 평가 체계 구축 심사와 평가 유기적 관리, 수행정도 높여 권리구제 강화 위해 ‘이의신청委’ 설치 진료분야별로 전문위원회 구성·운영 실무전담팀 운영, 제기 사안 신속 처리 직원 교육과 홍보로 예방 시스템 구축

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7월 1일자로 건강보험심사평가원이 출범했다. 심사평가원의 주요기능과 업무체계, 업무 수행 체계, 진료심사평가위원회의 역할 등을 알 수 있도록 자세한 내용을 게재한다. <편집자 주> <지난호에 이어 계속> 평가의 목표 건강보험에서 제공된 요양급여의 의학적 타당성과 비용의 효율성을 판단함으로써 서비스 수준의 향상과 비용부담의 적정화를 유도하는 것을 목표로 하고 있다. 그 구현 방안으로 기존의 사례 관리 중심에서 기관, 군(Group), 시술관리로 전환하여 거시적 효율성을 달성하는 동시에 진료의 질을 향상시키는, 즉 기존의 심사가 개별건(Case 혹은 Episode 단위)의 진료와 그에 대한 청구의 적정성을 대상으로 하는 것이라면 급여의 적정성 평가는 의료기관 전체, 어떤 진료과, 혹은 어떤 진료항목의 집단과 군을 대상으로 하는 것이다. <기본방향> 평가업무 수행 방향은 우선 합리적이고 공정한 진료기준 및 평가지표를 개발하여 평가업무 수행체계를 구축하고, 평가를 통한 심사기준의 보완과 심사를 통한 평가대상을 도출함으로써 심사와 평가를 유기적으로 연계관리하는 한편, 평가에 대한 사회적 수용성과 인프라 구축의 정도에 따라 점진적으로 수행정도를 높이도록 한다. 따라서, 건강보험법에 근거하여 보험자가 평가결과를 이용한 요양급여비용의 가감지급 실행과 관련해서는 평가업무에 대한 요양기관의 신뢰도와 수용성이 확보된 수준부터 단계적으로 시행될 수 있도록 지원업무를 수행토록 한다. <평가대상> 기본적으로 구체적인 평가대상과 평가대상별 세부평가방법 등을 「진료심사평가위원회」에서 정하도록 하며, 적정성 평가대상은 기관단위로 시설·인력 등 의료환경이나 서비스 전반을 다루지 아니하고 요양급여의 기준과 내용 중 의학적 타당성, 비용효과 등 측면에서 평가 필요성이 제기되는 특정부문을 중심으로 평가대상을 선정하여 적정기준에의 부합정도, 적정기준에 대한 기관별 상대적 변이분석 등의 방법으로 수행토록 한다.

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진료심사평가위원회 위원회의 구성·운영 「진료심사평가위원회」는 위원장을 포함한 30인(종전은 15인) 이내의 상근심사위원과 6백인(종전은 5백인) 이내의 비상근심사위원으로 구성하고 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있도록 하며, 위원의 자격·임기 등에 관한 사항을 다음과 같이 정하고 있다. ·진료심사평가위원회는 본원에 중앙심사위원회와 중앙평가위원회를, 지원에 지역심사위원회를 두고 진료과목별로 분과위원회를 구성, 운영할 수 있도록 함. ·위원의 자격기준 - 의사, 치과의사·한의사 및 약사로서 면허취득후 10년이 경과된 자로서 대학, 의료기관, 약국에서 종사한 자 - 위원은 65세 이하의 자로 하되, 정관으로 정하는 자(중앙·지역진료심사평가위원회 위원장)는 70세 이하의 자로 함 ·위원의 임기 : 상근 및 비상근심사위원 임기 2년, 연임 가능 ·위원의 임명·위촉 - 상근심사위원은 심사평가원장이 공개경쟁방법으로 선발하여 임명하거나 공단 또는 의약단체 추천자중 보건복지부장관의 승인을 얻어 심사평가원장이 임명 - 비상근심사위원중 심사담당위원은 의·약분야별로 전문학회 또는 의약단체·소비자단체·건강보험공단 및 심사평가원 이사회의 추천을 받아 위촉 이상에서 주목할 점은 진료심사평가위원회의 구성·운영에 있어서 심사위원 수를 확대하고 심사위원 채용의 공정성을 강화하는 것은 무엇보다도 심사평가원의 전문성과 공정성을 강조하고 있다는 점이다. <위원회 세부 운영 방안> 진료심사평가위원회의 효율적 업무처리를 위하여 그 산하에 심사 및 평가로 구분한 소위원회를 설치, 운영하되, 심사업무수행을 위하여 본원에는 중앙심사위원회를, 각 지원에는 지역심사위원회를 두도록 하고 있다.