미결정행위 결정신청 절실
미결정행위를 결정하려는 이유는 의료기관에 대한 분쟁 없애려는 것 복지부선 행위, 약제 등 전문위 구성 미결정행위의 상대가치 점수 등 확정 내년 1월부터 미결정행위를 실시하면 업무정지나 과징금 처분당하게 된다 아취바나 미노클린 아직 등재신청 안돼 치협, 미결정치료제 등재신청 강력요청

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▶ 미결정행위란 무엇입니까? 현행 건강보험요양급여기준에서 비급여대상으로 고시되지 아니하고 또한 급여대상목록표에도 포함되지 않은 치료행위, 약제 및 치료재료를 말합니다. ▶ 미결정행위등의 결정을 하고자 하는 목적은? 현행 건강보험에서 급여 또는 비급여 어느 항목에도 해당되지 않는 진료행위, 약제, 치료재료등이 많이 있는게 사실입니다. 이러한 진료행위 등을 실시했을 때 많은 민원이 발생했고, 또한 의료기관에 대한 불신으로 이어 졌습니다. 이로 인해 의료기관은 도덕적, 경제적 손실을 받았습니다. 그래서 이러한 항목들을 급여 혹은 비급여로 결정을 하고 급여항목은 상대가치 점수 또는 상한금액을 결정하거나 조정하여 이러한 민원이나 분쟁의 소지를 없애고자 하는 취지가 있습니다. ▶ 미결정행위 등의 조정신청 대상은 무엇입니까? 미결정행위 등에서는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조의 규정에 의한 비급여대상도 아니며, 동규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 정한 행위급여목록표에 고시되지 아니한 행위, 약제급여목록표에 고시되지 아니한 약제, 치료재료급여목록표에 고시되지 아니한 치료재료가 미결정행위등에 해당됩니다. 또한, 기결정행위(요양급여대상 또는 비급여대상, 상대가치점수)의 조정신청도 할 수 있습니다. 이 경우에는 요양급여 또는 비급여의 결정이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우나 행위에 포함된 업무량 또는 자원의 량·가격등이 현저히 변화되어 그 행위에 대한 상대가치점수의 조정이 필요한 경우 등이 해당됩니다. ▶ 미결정행위 등의 결정은 어디에서 합니까? 보건복지부장관은 미결정행위 등의 안전성·유효성 등의 확인과 요양급여 대상여부 및 상대가치 점수 또는 상한금액의 결정, 조정에 대한 실무검토업무를 수행하기 위하여 행위, 약제 및 치료재료별로 전문위원회를 설치하게 되며, 실무검토업무를 효율적이고 효과적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에서 실무를 담당하도록 하였습니다. 치협에서는 행위전문위원회에 현기용 치협 보험이사가 참여하고 있으며, 약제전문위원회에는 김관식 서울치대 교수, 치료재료전문위원회에는 김경남 연세치대 교수가 참여하고 있습니다. 또한 치협내에 상대가치개정위원회를 두고 각 분과학회가 참여하여 의견을 수렴하고 결정 및 조정을 하고 있습니다. ▶ 행위전문위원회에서 하는 주요한 업무는 무엇입니까? 미결정행위의 안전성·유효성 확인과 요양급여대상 또는 비급여대상여부 및 상대가치점수의 결정에 대한 실무검토를 할 뿐만 아니라(표 1 참조), 결정행위(요양급여대상 또는 비급여대상, 상대가치점수)의 조정신청에 대한 실무검토 및 의결을 담당하게 됩니다(표 2 참조). ▶ 미결정행위 등의 결정을 하기 위한 절차는 어떠합니까? 미결정행위에 대한 결정을 신청하고자 하는 의료기관은 행위를 최초 실시한 날로부터 30일이내에 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의한 각 결정신청서와 첨부서류를 보건복지부장관 또는 해당 전문위원회에 제출하여야 합니다. 결정행위에 대한 요양급여대상여부, 상대가치 점수 또는 상한금액의 조정을 신청하고자 하는 의료기관도 조정신청서를 보건복지부장관 또는 해당 전문위원회에 제출하여야 합니다. 각 전문위원회는 결정 및 조정신청을 받은 경우에 정당한 사유가 없는 한 60일 이내에 안전성·유효성등 여부, 요양급여대상여부 및 상대가치 점수 또는 상한금액에 대한 실무검토를 하여 그 결과를 보건복지부 장관에게 보고하게 됩니다. 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정 및 조정신청일로부터 90일 이내에 결정하여 고시하여야 합니다. (표 1, 표 2 참조) ▶ 미결정행위 등에 대한 각 전문위원회의 최종 검토