건강보험 재정안정대책
1. 2001년 재정전망
□금년도 당기적자는 지난 3月 발표한 3조 9,714억원보다 다소 증가한 4조 1,978억원이 될 것으로 추정
○그동안 추가자료를 바탕으로 정밀추계한 결과 금년도 수입 10조 4,248억원, 지출 14조 6,260억원으로 당기적자 4조 1,978억원 예상 (지역 18,045억원, 직장 23,933억원)
▷적립금을 제외한 순자금 부족액은 3조 2,789억원
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□금년 재정적자 규모가 급증한 원인은 수년간 누적된 적자 구조와 의약분업 시행, 수가인상 등이 복합적으로 작용
○‘96년부터 보험료 수입보다 지출이 많은 구조적 적자요인이 누적
※ ‘95∼’99년 연평균 지출 18.5%, 수입 14.4% 증가
○의료보험 통합과정에서 적정수준 보험료 인상이 이루어지지 못하고 적립금 우선 사용
○의약분업에 따른 내원환자 증가, 고가약 사용 등 약제비 증가
○의료대란 수습과정에서 단기간에 수차례 수가 인상
○환자본인부담 완화에 따라 보험재정부담비율 상승 (67% → 74%)
2. 대책의 基本方向
□2006년까지 5년내에 전체 보험재정 적자 해소, 건전재정기조 회복
○2001년 재정부족분은 허위·부당청구 근절, 불합리한 급여기준개선 등 조치와 정부지원 확대 및 일시차입으로 충당
○보험료는 금년중 추가적으로 인상하지 않으며, 2002년 1월부터 연차적으로 조정
□정부·보험자·의약계 및 가입자 4者간 공동노력으로 해결
○정 부 : 지역보험에 대한 50% 정부지원
○보험자 : 보험료 징수강화 등 수입확보와 구조조정 등 경영혁신 추진
○의약계 : 과잉진료, 허위·부당청구 일소, 급여기준 합리화 및 의료의 질 개선
○가입자 : 남수진 절제 및 급여비 증가에 상응한 적정부담
☞「건강보험정책심의위원회」를 신설, 4者간 합의기구로 활용
□건강보험재정을 근본적으로 안정화시킬 수 있는 제도개선 등 중장기 대책 병행 추진
○의료공급 적정화, 비용의식적 의료이용, 노인의료비 대책 등
□“국민건강보험재정건전화특별법” 제정(2006년까지 한시법)
○재정안정대책을 강력하고 효과적으로 추진해 나갈 수 있는 근거규정 마련
3. 금년 중 시행할 단기대책
◇급여기준의 합리적 개선, 허위·부당청구 근절 등 지출구조를 정상화
◇보험료 징수율 제고, 소득있는 피부양자 보험료 부과 등 수입증대
◇지역보험 재정안정을 위해 50% 정부지원
진료비 심사 강화
○국민의 알권리 신장을 위한 진료내역 통보 확대
▷전국민 1년 2회 이상 통보
▷인터넷을 통한 수진내역 조회시스템 설치, 수시로 진료내역 확인 하는 체제 구축 (7월)
○요양기관 현지확인심사 및 실사 강화
▷6월부터 매주 50개 기관 현지확인심사
▷수진자 조회, 현지확인심사 과정에서 허위·부당청구 혐의가 짙은 기관에 대해서는 즉시 실사
○영리목적의 대행청구 금지
▷부정청구를 유발하는 영리목적의 대행청구 금지
▷다만, 의약단체가 회원들의 편의를 위한 목적으로 비영리사업으로 하는 경우의 대행청구는 인정 (특별법에 반영)
○“녹색인증기관”제도 시행 (6월)
▷EDI 청구기관을 대상으로 요양기관신청에 의해 “녹색인증기관”으로 지정, 자율적인 정상청구 유도
▷녹색인증기관에 대한 급여비는 심사를 생략하고 조속히 지급하되, 정기적인 표본조사 실시등 사후관리
○허위·부당청구에 대한 처벌기준 강화 (법령 개정, 7월)
▷조사기피·거부 : 업무정지 90일 → 365일 (법상 최대치)
▷과징금 부과기준 : 총 부당액의 1.5배 → 5배 (법상 최대치)
▷허위·부당청구시 요양급여기관 업무정지와 병행하여 면허자격 정지 및 허위청구로 금고이상의 형 선고시 면허취소 (신설)
급여제도 개선·보완
□진찰료·처방료의 통합 (7월)
○진찰료 외에 처방일수에 따른 처방료를 별도로 지급하는 불합리한 점을 개선하고, 불필요한 처방전 발행을 억제
○현행 진찰료에 평균 처방료(처방전 발행빈도 감안)를 가산하여 통합진찰료 책정
▷과별 특성 반영을 위해 과목별 3개 그룹 (내과계, 외과계, 기본·지원 진료)으로 차등화
▷평균 처방일수는 의약분업 전후를 평균하여 적용
□환자 수에 따른 진찰료·조제료 차등수가제 도입 (7월)
○환자진료 및 조제를 위한 적정한 시간 배려 등 의료서비스의 개선
▷동네의원과 약국으로의 환자분산 및 환자 대기시간 감소
○3단계로 구분하여 10∼50% 차등 지급하는 경우 현재 요양기관의 1/3이 적용대상
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