최정한 교수의  지상강좌

부분 무치악에서의 나사유지형 임플란트 보철

연재순서

I. 고정성 임플란트 지지 보철물의 합병증과 Retrievability의 중요성
II. 부분 무치악에서의 나사유지형 임플란트 보철계획시 고려사항
III. 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 인상법에 대한 문헌고찰
IV. 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 정확한 인상법
V. 임플란트 지지 고정성 국소의치의 적합도 확인 및 장착

이번 호에서는 임플란트 인상법에 대한 문헌고찰 결과를 실제 임상에 적용하여, 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 작업모형을 보다 쉽고 정확하게 만드는 인상법을 소개하고, 각 단계별로 고려할 사항을 살펴볼 것이다.
Branemark은 완전 무치악 환자에서의 다년 간의 임상경험을 바탕으로, 정확한 작업모형을 위해 간접법을 이용한 예비인상법과 직접법을 이용한 최종인상법을 추천하였다. 그러나 부분 무치악에서는 앞서 살펴본 바와 같이 치아가 있음으로 해서 중점도의 polyether 보다는 저점도의 PVS가 보다 많은 장점을 가지며, 아크릴릭 레진을 이용한 연결인상법은 중합수축을 최소화하기 위해 반드시 재연결법을 사용하여야 한다(그림 1).

<그림1>

먼저 예비인상은 Branemark protocol과 동일하게 채득하는데, 예비인상이나 최종인상 채득 전에 인상코핑이 임플란트나 지대주에 정확히 연결될 수 있도록 두 가지를 확인해야 한다. 먼저 인상코핑과 유도핀을 재활용(recycling)한다면 반드시 재활용 과정 중에 접촉부가 손상되지는 않았는지 검사해야 한다. 그리고 예비인상의 경우엔 임플란트의 지대주와의 접촉면(platform)이 손상되지 않았는지와 임플란트 주위조직을 검사해야 한다(그림 2). 아래의 증례는 임플란트 수술후 healing abutment가 완전히 연결되지 않거나 풀려서 임플란트와 healing abutment 사이로 자라 들어온 연조직이 임플란트와 인상코핑의 연결을 방해하여 예비인상의 회전오차(rotational error)를 야기한 것을 보여준다(그림 3). 인상코핑을 연결한 후에 육각(hex)에 제대로 잘 연결되었는지는 유도핀을 한 바퀴 정도 풀어 인상코핑을 위로 최대한 들어 올린 상태에서 회전시켜 확인할 수 있다(그림 4). 그러나 유도핀을 조일 때 마지막에 조여지는 느낌이 깔끔하지 않아 연결상태가 불확실할 때에는 반드시 방사선 사진을 통해 확인해야 한다(그림 5). 수술 후 골조직이 healing abutment의 완전한 장착을 방해한 경우에는 대부분의 임플란트 시스템들에서 healing abutment와 같은 하부 구조를 갖는 인상코핑 또한 완전한 장착이 불가능해지므로, 수술후의 방사선 사진을 확인하여 healing abutment가 불완전하게 장착되어 있는 경우에는 반드시 인상코핑을 연결하기 전에 그 원인을 찾아서 제거하여야 한다. 정확한 인상을 위해 인상코핑에 알지네이트를 발라주는 경우엔 손가락과의 접촉으로 인상코핑이 풀리지 않도록 인상코핑을 잠그는 방향으로 발라주어야 한다. 인상채득 후 인상코핑을 다시 인상체에 재위치 시킬 때에는, 불완전 장착시 상당량의 수직적 오차를 야기하므로 주의를 하여야 한다(그림 6).

<그림2>

<그림3>

<그림4>

<그림5>

<그림6>

예비인상으로부터 만들어진 예비모형의 용도는 아래 그림(그림 7)과 같으며, 이 중 임시수복물은 경우에 따라 최종모형에서 만들 수도 있다. 최종인상을 위한 인상코핑은 인상재가 충분히 잡을 수 있도록 적당한 길이를 갖는 것을 선택해야 한다. 그리고 최종인상을 위해 Pattern 레진을 이용한 연결인상을 계획할 경우에는 레진이 충분한 강도를 갖도록 적당한 두께와 폭으로 만들어야 하며, 가급적 인상코핑의 anti-rotational structure를 감싸고, 상하에 인상재를 위한 적절한 공간이 확보되도록 위치시켜야 한다(그림 8). 최종인상을 위한 맞춤트레이는 저점도의 PVS가 최대한의 지지를 받도록 하기 위해 window 형태 대신 최소한의 크기로 hole을 형성한다(그림 9).

<그림7>

<그림8>

<그림 9>

최종인상은 임플란트나 지대주 수준에서 직접법(direct technique) 또는 Pattern 레진을 이용한 직접연결법(direct-splinted technique)을 이용하며, blockout의 필요성을 줄이고, 인상체의 제거가 보다 쉽고, 변형이 적도록 저점도의 PVS를 사용한다. 최종인상을 위해 방형코핑을 임플란트나 지대주에 연결하고, 육각이 있는 경우에는 앞서 설명한 1-turn-back test를 통해 연결상태를 일차 확인한 후, 연결부위가 눈으로 확인이 안될 때는 반드시 방사선 검사를 통해 최종 확인해야 한다(그림 10). 그 후 맞춤트레이를 시적하여 유도핀을 위한 구멍의 위치와 크기가 적당한지를 확인 후 필요시 수정한다. 비연결법을 사용하는 경우에는 인상코핑에 약간의 Pattern 레진을 이용하여 유지형태를 부여하는 것이 인상의 정확도를 증가시킬 뿐만 아니라 임플란트나 지대주에 인상코핑을 연결할 때 손잡이 역할을 하여 도움이 될 수 있다(그림 11). 특히 Branemark 이나 3i 시스템에 비해 상대적으로 인상코핑에 anti-rotational structure가 부족한 Astra 시스템과 같은 경우에 이러한 처치는 많은 도움이 된다. Pattern 레진을 이용한 연결법을 사용할 때는 인상코핑을 임플란트나 지대주에 연결한 후 shimstock을 이용하여 접촉여부를 확인하고, 방사선 사진을 통해 연결상태를 최종 확인한다. 연결이 완전히 된 것이 확인되면 Pattern 레진을 이용하여 인상코핑들을 재연결하고 앞선 호에서 언급한 대로 최소 4분 후에 인상채득을 시작하고 인상재가 중합된 후 인상체를 분리한다. 이때 인상체의 분리는 반드시 유도핀을 완전히 풀고 해야 하는데, 간혹 유도핀이 다시 약간 잠겨서 인상체 제거시 유도핀이 변형되거나, 비연결법에선 심한 경우 인상코핑이 인상체에서 분리되어 나오는 경우도 있으므로 반드시 유도핀을 인상코핑보다 위까지 올라오도록 잡아 올린 후 인상체를 제거해야 한다(그림 12). 유도핀을 완전히 분리하여 인상체를 임플란트나 지대주로부터 분리한 후에 인상체를 구강밖으로 빼낼 때에는 인상코핑이나 유도핀이 치아 등의 구강구조물과 접촉되어 인상체가 변형되지 않도록 주의해야 한다. 특히 인상코핑이 인상체 밖으로 많이 돌출되어 나와 있는 경우에는 각별한 주의를 요한다(그림 12~14).

<그림 10>

<그림 11>

<그림 12>

<그림 13>

<그림 14>

인상체의 인상코핑에 임플란트나 지대주 유사체를 연결할 때에도 인상코핑이 변위되지 않도록 주의해야 하는데, 특히 비연결법을 사용한 경우에는 반드시 두 손가락으로 유사체와 드라이버의 끝을 잡고 손가락 끝의 촉각을 이용하여 유사체가 회전되지 않도록 주의해야 한다(그림 15). 치과용 석고를 붓기 전에 저점도의 PVS를 이용하여 치은조직을 만들 때에는 임플란트 또는 지대주 유사체/인상코핑의 경계부를 적당히 덮도록 하되 유사체의 충분량이 치과용 석고에 매몰되도록 하여야 한다. 과도한 치은조직의 형성으로 유사체의 극소량만이 석고에 매몰되면 차후 기공과정 중에 유사체가 모형으로부터 분리될 수 있고, 이러한 분리는 보통 인식하기가 어려워 부지불식 간에 부정확한 보철물을 만들 수 있다(그림 16).

<그림 15>

<그림 16>

<그림 17>

임시보철물은 최종모형에서 최종보철물을 위한 납형을 그대로 금속 임시실린더로 복제하여 만들 수 있으며, 이것은 최종보철물의 형태 등을 미리 검증할 수 있을 뿐만 아니라, 최종모형의 정확도를 확인할 수 있다는 장점이 있다(그림 17).

마지막으로 연결인상법은 올바르게 사용할 경우 오차를 줄이고, 항상 일정 정도의 범위 내에서 조절할 수 있다는 장점이 있지만, 추가적인 기공 및 임상과정이 필요하고, 인상채득 후 가급적 빨리 모형을 제작해야 한다는 단점이 있다. 따라서 연결인상법과 비연결인상법의 선택은 기공실의 지원 정도 등의 여러 가지 요소들을 고려하여 선택하여야 하며, 임플란트의 개수를 기준으로 할 경우에는 일반적으로 임프란트가 적은 경우에는 비연결법이, 그리고 많을 때는 연결인상법이 추천된다(그림 18).

<그림 18>

이상으로 2회에 걸쳐 임플란트 인상법에 관해 살펴보았다. 다음 호에는 이번 연재의 마지막으로 임플란트 지지 고정성 국소의치의 적합도를 확인하고 장착하는 과정에 대해 살펴볼 것이다.