정진우 교수의 지상강좌

<PDF 및 eBook 참고>

1. 수면질환에서 치과의사의 역할 /정성창 교수
2. 코골이와 수면무호흡증의 진단 및 치료법 분류 /정진우 교수
3. 코골이와 수면무호흡증 환자의 Clinical Guideline (American Academy of Sleep Medicine) /김미은 교수
4. 코골이와 수면무호흡증의 pathophysiology -anatomic disorder vs neurologic      disorder /김명립 원장
5. 수면질환의 역학조사 /류재준 교수
6. 코골이와 수면무호흡증 치료를 위한 다양한 구강내장치 소개 및 개원가에서의 적용 /송윤헌 원장
7. 구강내 장치의 작용기전 및 치료효과 /김현철 원장
8. 구강내장치 장착시 있을 수 있는 문제점과 해결 /안형준 교수

   코골이와 수면무호흡증의 진단 및 치료

서론
수면 중의 호흡장애는 심각한 건강 문제를 야기할 수 있다. 대표적인 수면호흡장애(sleep-related breathing disorders)로는 코골이와 수면무호흡증으로써 대부분의 코골이는 흡기시 연구개와 주위 연조직 부위가 진동하여 소리가 발생하며, 상기도가 좁아짐에 따라 공기의 흐름이 일부 차단되어 있음을 나타낸다. 심한 형태의 코골이 환자 중에서는 수면 중 과다한 기도부위의 근육 이완이나 기타 원인으로 인해 기도가 일시적으로 완전히 막힐 수 있으며, 이 때 공기가 폐로 일시적으로 흐르지 못하게 되는데, 이를 폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA) 이라 한다 (그림 1).
(그림 1)  (a) 수면 동안 기도 주위 근육들이 이완되어 늘어지기 때문에 부분적으로 기도가 좁아지며, 공기가 통과할 때에 주변의 늘어진 부분들을 진동시켜 코고는 소리가 나게 된다. (b) 심한 형태의 코골이 환자 중에서는 수면 중 과다한 기도부위의 근육 이완이나 기타 원인으로 인하여 기도가 일시적으로 완전히 막힐 수 있다.

대부분의 환자는 심한 코골이로 인한 사회생활상의 문제로 치료를 요구하나, 수면무호흡증 및 그 관련증상들도 치료를 받으려는 주요한 원인이 될 수 있다. 또한, 습관적이고 만성적인 단순 코골이(primary snoring)만으로는 생명에 지장을 주지 않을 정도의 경미한 수면장애를 나타내나, 수면무호흡증을 동반하게 되면 고혈압, 심부전, 뇌졸중 등과 같은 생리학적으로 중요한 질병의 발병과 밀접한 관계를 보이는 위험 인자로서 작용 할 수 있다.실제 역학 조사에 의하면 20이상의 무호흡지수(1시간동안 나타나는 수면무호흡 횟수)를 나타내는 수면무호흡증 환자에서의 누적 생존율이 20이하의 무호흡지수를 나타내는 수면무호흡증 환자의 누적 생존율보다 적게 나타났다고 보고하고 있다. (그림 2)
수면무호흡증의 증상은 수면 중에 자주 깨는 것과 반복적인 저산소증이며, 수면무호흡증 환자는 낮에 졸립고 피로한 증상 및 기상시 개운하지 못한 느낌, 신경인지적인 기능장애를 호소한다. 많은 연구 결과 수면무호흡증과 동맥성 고혈압, 관상 동맥질환 사이의 연관성이 보고되고 있으며, 수면무호흡증은 삶의 질의 저하와 작업 능률의 감소와도 연관이 있다고 할 수 있다.
1970년대 이후 수면의학에 관한 지식과 기술의 급속한 진보에 힘입어 여러 가지 진단 방법들이 개발됨과 아울러, 증상 완화와 치료를 위한 수술적 요법, 지속적상기도양압술(CPAP) 등이 사용되어 그 효능이 입증되고 있다. 그러나 지금껏 가장 널리 이용되어온 전통적 수술에 따른 위험 부담, 성공률, 합병증 및 술식의 비가역성 등의 문제를 해결하기 위해 좀 더 경제적이면서도 간편하고, 비관혈적, 가역적인 방법의 필요성이 대두되기에 이르렀다. 따라서 치의학분야에서도 코골이와 수면무호흡증 치료를 위한 구강내 장치에 대한 연구가 이루어져 그 효능에 대한 많은 보고가 있었고, 현재 미국에서는 FDA로부터 여러 종류의 구강 내 장치가 승인을 얻어 활발히 이용되고 있다.

1. 수면무호흡증의 진단

 치과의사는 철저한 병력 조사와 신체 검사를 통하여 환자의 비만 여부, 비강 또는 구강인두의 선천적 협착, 비중격 전위, 선조직 또는 편도선 비대, 하악골 발육부전, 거대설, 설골의 위치 이상 등과 같은 유발요소들을 알아야 한다. 이를 위하여는 수면 관련 유발요인을 찾아내는 설문지와 방사선사진, 컴퓨터 단층 촬영, MRI 사진등을 이용할 수 있다.
  Epworth Sleepiness Scale 설문지는 간단하게 주간 졸리움증의 증상을 평가하는 설문지로 간접적으로 수면무호흡증 증상의 정도를 평가할 수 있으며, 수면무호흡증 환자의 경우 점수가 10 이상으로 나타나는 것으로 보고되고 있다. (표 1)
(1) 영상 진단
방사선사진은 주로 두부계측방사선 사진(lateral cephalography)을 이용하여 기도의 크기를 2차원적으로 간단히 평가할 수 있으며, 구강내장치 치료시에는 턱관절장애의 유무, 치주 질환의 유무를 평가하기 위하여 orthopan 사진과 턱관절부위의 방사선 사진 촬영도 병행한다. 보다 정확한 기도의 넓이와 기도 폐쇄가 일어나는 위치를 평가하기 위하여 컴퓨터 단층 촬영과 MRI 촬영을 하기도 한다.

(2) 수면다원검사

초기의 검사를 통하여 수면 관련 호흡 장애를 의심할 수 있다면 수면무호흡증의 정확한 평가와 진단을 위하여 수면다원검사(polysomnography)를 시행하는 것이 좋다.
야간수면다원검사는 수면중의 뇌파, 기도공기흐름, 혈중산소농도, 안구운동, 근전도 및 심전도 등을 동시에 계측하는 검사이다. 야간수면다원검사는 수면의 깊이 (수면 단계), 수면무호흡의 빈도, 코골이 빈도, 혈중산소포화도, 수면 자세 등의 정밀 진단이 가능하다. 그림 3은 전형적인 수면무호흡 환자의 수면다원검사소견으로 기도 공기 흐름이 10초 이상 차단되는 것을 볼 수 있으며, 이 기간 동안 수면의 흐름이 깨지는 각성 상태와 혈중산소포화도의 저하가 나타남을 알 수 있다. 수면다원검사는 밤에 전체 수면 기간 동안 하는 검사 이며 검사를 실시하기 위하여는 설비와 인력이 필요하므로 병원급 의료기관 이나 전문 수면 검사기관에서 행하여지고 있으며, 검사 비용도 높은 편이다.  최근에는 기술의 발달로 환자가 집에서 혼자서 검사 할 수 있는 간이 수면검사기기가 개발되어 개원가에서 많이 사용되고 있다. 이 기기는 뇌파, 안구운동, 근전도 및 심전도 계측이 불가능하다는 것이 단점이지만 수면무호흡의 빈도와 혈중산소포화도 등을 계측할 수 있고, 최근의 기계들은 정식 수면다원검사 결과와 비교하여 볼때 신뢰도가 매우 높다고 보고되고 있다.
이렇게 수면검사를 하게 되면 수면무호흡증의 정도를 평가 할 수 있다. 수면다원검사에서 수면 무호흡증의 정도는 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI)로 평가 될 수 있는데, 호흡장애지수는 한 시간의 수면 시간 동안 나타나는 무호흡이나 저호흡의 횟수로 정의된다. 대개 호흡장애지수가 5 이상이면, 수면무호흡증으로 진단되며, 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine)에서는 수면 무호흡증의 심도를 다음과 같이 분류했다.

- 경도 (RDI 5-15): 1시간의 수면 시간 동안 5에서 15번의 무호흡이나 저호흡증이 나타난 경우
- 중등도 (RDI 16-30): 1시간의 수면 시간 동안 16에서 30번의 무호흡이나 저호흡증이 나타난 경우
- 심도 (RDI 30이상): 1시간의 수면 시간 동안 30번 이상의 무호흡이나 저호흡증이 나타난 경우

 <20면에 계속>

환자가 경도 이상의 호흡장애지수를 나타내면서 주간 졸음현상을 호소한다면 이는 치료가 필요한 경우라고 할 수 있다. 구강내장치는 경도에서 중등도의 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에게서 가장 효과적이라고 알려져 있다.

2. 수면무호흡증의 치료

경미한 코골이의 경우 옆으로 누워서 자는 수면 방법과 체중 감량, 금주, 규칙적인 운동 등의 생활 습관의 변화에 의하여 어느 정도 개선시킬 수 있지만 심한 코골이나 수면무호흡증이 있는 경우에는 이와 같은 방법으로 개선이 잘 되지 않는다. 이런 경우 수술이나 호흡장치를 이용하는 방법들이 있으며, 치과영역에서도 구강내장치를 이용한 치료법이 개발되어 코골이나 수면무호흡증을 개선하려는 시도가 이미 많이 이루어지고 있다.

대부분의 수술은 인후의 구조물들을 조이거나, 제거하여 기도를 넓히는 방법으로 행해진다. 현재 가장 많이 행해지는 수술 형태는 목젖을 포함한 주위 조직을 잘라내는 구개수 인두성형술 (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)로, 목젖, 연구개의 일부와 편도선을 인후로부터 제거하는 방법(그림 4) 인데 최근에는 레이져를 이용하여 수술을 하기도 한다.  이러한 수술법은 성공했을 때는 그 효과가 거의 지속적이지만 음성변화, 혀의 감각 이상 등과 같은 합병증을 유발할 수 있으므로 신중을 기해야 하고 때로는 수술 후에도 개선이 되지 않는 경우도 종종 있음을 알아야 한다.  또한, 수면 중 호흡 장애의 치료를 위해 선진국에서 사용되고 있는 방법 중의 하나는 잠을 잘 때 산소공급장치를 착용하게 하여 연속적으로 기도를 통해 공기를 밀어 넣는 지속 상기도양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)이다.  이 방법은 효과면에서 가장 탁월하지만, 고가의 장비를 각자 마련해야 하고, 수면중 마스크를 입과 코에 대고 있어야 하므로 사용하는 사람은 심한 불편감을 느끼게 된다.
이와 같이 호흡장치나 수술법은 장점도 있지만 많은 단점을 가지고 있어서 구강내장치를 이용하여 코골이와 수면무호흡증을 개선하는 방법이 많이 시도되고 있다.

3. 구강내장치

구강내장치를 유형별로 살펴보면 하악을 전방으로 위치 시켜주는 하악전방위치 장치(mandibular advancement device; MAD), 혀만을 전방으로 당겨주는 혀 유지 장치 (tongue retaining device; TRD), 그리고 연구개 거상 장치 (soft palatal lifter)의 세가지로 나눌 수 있는데, 이들 모두 충분한 공기 통로를 확보해 주려는 목적으로 개발되었다 (그림 5, 6, 7). 이중에서 가장 널리 쓰이고, 코골이와 수면무호흡증 모두에 효과 있다고 인정된 구강내장치는 하악전방위치 장치이다.  최근에는 환자가 느끼는 불편감을 최소로 줄여주기 위해 여러 부속 장치들을 추가한 하악전방위치 장치들이 개발되고 있으며, 효과면에서도 호흡장치에 버금가는 효과를 나타낸다고 알려져 있다.

(1) 하악전방위치 장치(mandibular advancement device; MAD)

하악전방위치 장치들의 공통점은 하악을 전방위치 시킴으로 간접적으로 혀와 그 기저부를 전방으로 당겨서 혀 뒤의 공간을 넓히며 인두벽을 안정화시키는 역할을 한다.  이 장치는 경성 또는 반경성 레진으로 제작하며, 상하악 치열궁을 피개하며, 상악과 하악은 레진을 이용하여 rigid monobloc 으로 연결시키거나 개구와 하악의 측방 운동을 허용 할 수 있는 다양한 형태의 스크류 혹은 extension arm으로 연결한다. 하악전방위치 장치의 효과는 문헌마다 다양하지만 대개 코골이는 약 80-90%, 수면무호흡증은 약 60% 정도 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.

 <다음호에 계속>

정진우 교수

서울대학교 치과대학 졸업

서울대학교치과병원 구강내과 전공의수료

서울대학교 대학원 치의학박사

미국 버팔로 뉴욕주립대학교 치과대학