권 훈 원장의 지상강좌

유구치 크라운 : 쉽게, 빠르게, 자신있게- Part II

선학들이 개발한 가장 효율적인 형식이나 형태를 익히는 것을 기본이라 한다. 이러한 관점에서 볼 때 유구치 충치 치료에서 크라운을 치료계획에 자신있게 포함시키는 것은 기본이라 할 수 있다. 여기에 한 가지를 덧붙이자면 기술이다. 훈련이라는 부단한 연습을 통해서 몸에 익히는 것을 기술이라 하는데, “유구치 크라운을 3분안에 끝내기”정도의 기술을 갖고 있다면 말 그대로 ‘달인’이라 해도 손색이 없을 것이다.

유구치 크라운을 3분안에 끝내기 위해서는 3가지 제품이 추천된다(그림 1). 먼저 모든 윤곽과 형태가 자연 유구치의 해부학적 모습과 거의 유사하도록 제작된 Precontoured crown이 필요하다. 임상에서 크라운의 변연을 거의 조정할 필요가 없어서 “click sound"가 들릴 정도로 맞는 것을 찾기만 하면 된다. 두 번째로는 Dyract flow 또는 Vitrebond이다. 생활력이 있는 유구치에 크라운을 장착하는 경우 충치를 제거한 후 노출된 상아질을 잘 피개하는 것이 크라운의 성공률을 높일 수 있다. 마지막으로 분말과 액체의 균일한 비율로 항상 혼합되어 물리적 특성에 오차가 거의 없는 Rely XTM luting 2 RMGI 계통의 세멘이다. 유구치 크라운을 접착할 때 세멘은 접착제뿐만 아니라 충전재의 기능도 수행해야 하므로 가급적 다른 종류보다 GI 세멘이 적극 추천된다.

유구치 크라운은 Preparation(삭제), Adaptation(적용), Cementation(접착)등 세 가지 임상 과정이 필요하다. 많은 임상가들이 유구치 크라운의 임상에 대해서 언급해왔지만 술자마다 선호도에 있어서 약간의 차이가 있다. 특히 유구치 크라운 임상과 관련해서는 어떤 것이 맞고 틀리고를 명확하게 구분지어 주는 이론적 근거도 거의 없는 것 같다. 따라서 유구치 크라운을 쉽고 빠르고 자신 있게 할 수 있는 몇 가지 임상적인 팁 위주로 언급하고자 한다.

1. Preparation
치아 삭제에 있어서 유구치 크라운과 성인의 single 크라운은 완전히 다르다. 유구치 크라운에서 Undercut는 약인 반면에 영구치 싱글 크라운에서는 독(?)이기 때문입니다. 유구치 크라운의 유지력은 치은변연에서의 긴밀한 적합에 의해 주로 얻어지므로 삭제된 치아의 모습은 그리 별로 중요하지 않다. 하지만 영구치 싱글 크라운에서 삭제된 치아 모습은 크라운의 수명을 좌우할 정도로 매우 중요하다. 유구치 크라운을 위한 치아 삭제는 무면허 치과의사가 보철할 때 지대치 삭제원칙과 거의 비슷하다 할 수 있다. 다시 말하면 크라운 장착을 위해 필요한 최소한의 공간을 제공할 정도로 삭제하면 된다. 최근 유구치 크라운을 위한 치아 삭제 개념은 충치를 제거하고 노출된 상아질을 잘 피개한 후, 치관의 크기를 좀 더 작게 삭제하는 것을 강조하고 있다(그림 2).

동그란 구멍에 네모난 말뚝을 집어 넣을려고 하면 잘 들어가지도 않을 뿐더러 맞지도 않는다. 혹시 들어가기라도 한다면 엄청 고통스럽고 잘빠지지도 않아 곤란한 상황에 부딪힐 수 있다. 여기서 동그란 구멍은 유구치 크라운의 내면의 형태이고 네모난 말뚝은 삭제된 치아의 모습이다(그림 3). 유구치 크라운을 보다 쉽고 빠르게 장착하기 위한 임상노하우는 크라운을 조절해서 유구치에 맞추기보다는 크라운에 맞도록 치아를 삭제하는 것이다.

① 치아 삭제 원칙(그림 4)
1. Scooping : 교합면 삭제는 인접치아와 확실하게 스텝이 발생하도록 한다.
2. Slicing : 인접면 삭제는 슬라이스 치즈 한 장두께만큼 한다.
3. Rounding : 모든 날카로운 line angle을 둥글게 한다(그림 5). 크라운이 잘 안맞을 경우 인접면과 협, 설면이 만나는 line angle을 삭제하면 쉽게 들어가는 경우가 많다.

② 치아 삭제 방법
1. Occlusal reduction : 최소 1.5mm정도의 삭제가 요구된다. 확실한 교합면 삭제가 크라운 교합이 높게되는 것을 예방한다. 
2. Approximal reduction : 접촉점이 반드시 파괴되록 삭제하고 치은 하방에 ledge가 형성되지 않도록 주의해야 한다. 인접면 삭제 치은 출혈은 ledge 형성의 가능성을 줄여줄 수 있다.
3. Peripheral reduction : 모든 line angle을 둥글게 한다.
4. Buccal reduction : 협면 삭제에 대한 의견은 대체적으로 세가지이다(절대로 삭제하지 말라! 삭제는 최소한으로 해라! 모든 undercut를 삭제해라!). 필자의 생각은 일단 교합면 1/3정도에서 협면을 삭제한 후 크라운을 시적해보는 것이 가장 좋을 것 같다. 만약 크라운이 협측 풍융부에 걸려 장착이 덜 되면 그 부분을 조금씩 삭제하면서 시적해본다.
5. Lingual reduction(그림 6) : 설면에 있는 모든 undercut를 제거한다. 이유는 크라운을 시적할 때와 접착할 때 항상 설측에서 협측으로 장착하기 때문이다.

③ 유구치 크라운 장착을 위한 임상 술식(그림7~12)
1. occlusal reduction
2. caries removal(if necessary pulp therapy)
3. proximal reduction
4. Round all line angles
5. Selection & adaptation of crown
6. crown cementation

25면

2. Adaptation
크라운을 적용할 때도 크라운의 종류(Untrimmed, Pre-trimmed, Pre-contoured)에 따라서 약간의 임상적인 차이점이 있다. Untrimmed와 Pretrimmed 크라운은 trimming, contouring과 crimping이 필요하지만 precontoured 크라운은 치은연의 마진이 긴밀하게 적합하도록 약간의 contouring과 crimping만이 요구된다. 간혹 우리가 헷갈릴 수 있는 contouring과 crimping 용어들을 정리해보자(그림13, 14). Contouring은 114 Johnson contouring plier로 크라운 변연의 치은연 1/3부위를 잡고서 크라운 안쪽으로 bending하는 것을 말하며 Crimping은 crimping plier로 치경부 1mm정도를 잡고서 크라운 안쪽으로 bending하는 것이다. Contouring과 Crimping이 임상에서 중요한 이유는 첫째, 크라운의 기계적인 유지력 증강을 위하고 둘째, 구강내로 세멘의 누출을 차단하며 셋째, 긴밀한 접합으로 치은의 건강을 위하기 때문이다.

유구치 크라운은 size 4와 5가 가장 빈번하게 사용된다. 시행착오가 별로 없는 유구치 크라운의 선택은 시술 시간을 확 줄일 수 있다. 필자가 사용한 크라운의 빈도를 조사해보니 아래와 같았다(그림 15).
a. 상악 제1유구치-D6과 D7(80%), D5(18%)
b. 상악 제2유구치-E2와 E3
c. 하악 제1유구치-D5와 D4(80%), D6(18%)
d. 하악 제2유구치-E4와 E5

크라운은 원칙적으로는 상악은 협측에서 설측으로, 하악은 설측에서 협측으로 시적해본다. 하지만 필자의 경험에 의하면 상하악 구분없이 항상 설측에서 협측으로 시적하는 것이 더욱 편한 것 같다(그림 16). 크라운의 유지력은 크라운의 마진과 치면의 기계적인 유지와 세멘의 화학적인 유지가 동시에 만족되어야 탈락의 가능성이 줄어든다. 필자의 생각으로는 대략 기계적인 유지력이 70%, 화학적인 유지력이 30%일때 가장 최상의 유지력이 발휘될 것이다.

3. Cementation
크라운을 접착할 때 치아의 생활력, 화학적 유지력, 세멘의 강도와 물성을 고려하여 적합한 세멘의 선택이 필요하다(그림 17). 유구치 크라운 접착에 가장 이상적인 재료는 점도와 강도가 높고 미세누출은 적으며 불소도 방출할 수 있는 GI 계통의 세멘이다(그림 18,19). 유구치 크라운을 시술할 때 치아 삭제에서부터 접착까지 러버댐은 항상 장착되어 있어야 한다. 러버댐 장착이 꼭 필요한 이유는 첫째, 주변 연조직을 보호하고 둘째, 시야확보와 효율성을 제공하며 셋째, 행동조절에 도움이 되며 넷째, 크라운의 흡입을 예방한다(그림 20).

맺는말

레진이 “아말감의 찝찝함”을 덜어 주고 임플란트가 “틀니의 불편함”을 제거하였듯이 유구치 크라운은 소아치과 임상에서 이러한 찝찝함과 불편함을 동시에 해결해 줄 수 있다. 치과임상에서 어떤 치료가 문제없이 일정기간 환자가 요구하는 수준이상의 기능을 유지하는 경우 자연스럽게 술자와 환자간에 신뢰감이 형성된다. 유구치 크라운이 처음에는 진료비 때문에 약간 부담스러울 수 있지만 시간이 흐름에 따라 재치료의 가능성이 거의 없기 때문에 앞에서 말한 신뢰감을 얻을 수 있다. 신뢰감은 환자가 치과를 선택하는 첫 번째 기준이고 치과의 브랜드 파워라고 한다. 이러한 관점에서 볼 때 유구치 크라운을 쉽고 빠르고 자신있게 임상에서 적용하는 것을 그냥 흘려버리기엔 너무 아깝게 생각된다.  

권 훈 원장
·조선대학교 치과대학 졸업
·조선대학교 치과병원 소아치과 수련
·조선대학교 치과대학 겸임교수
·미래아동치과 원장

※본 원고는 조선대학교 치과대학 본과4학년 수업 준비를 위해서 모아진 자료들을 토대로 작성되었습니다. 저에게 많은 기회를 주신 은사이신 이상호 교수님과 다소 임상적으로 치우치고 부족한 강의를 경청해주신 후배님들께 이 지면을 빌어 머리 숙여 감사드립니다.