기고

상생의 길  ‘치과건강보험’ (3)·상

비급여항목 정확한 지식 필수

<1890호에 이어 계속>

4. 꼭 알아야 할 7가지

여기서는 이제부터 치과건강보험에 대해 공부도 하고 적극적으로 치료 및 청구해보겠다는 치과의사들을 대상으로 이것만은 알고 시작하자는 개념으로 꼭 알아야 할 7가지에 대해 설명해 보기로 한다.

■치과건강보험에 대하여 꼭 알아야 할 7가지

(1) 어떤 치료가 보험이고 어떤 치료가 비보험인지부터 알자!
한국의 국민건강보험제도는 보험이 적용되지 않는 항목을 구체적으로 명시하고 있고, 이 항목에 해당되지 않으면 무조건 급여(보험)에 해당되는 것으로 정해놓고 있다. 이것을 Negative List라고 하는데 이러한 비급여항목에 대한 정확한 지식이 필요하다.
치과에서의 비급여 항목은 대략 다음과 같으며 더 자세한 내용은 2010년 협회에서 발행한 “치과건강보험 요양급여비용 및 급여기준”이라는 책자를 참고해야 한다.

·구체적 비급여 항목 (아래에 없으면 일단 급여라고 생각해야 한다.)
① 통증이나 기능 이상이 없는 단순 코골이나 이갈이의 치료
② 치면열구전색(6~14세 소아의 건전제1대구치 제외)
③ 예방적진료
④ 교육상담료 : 치태조절교육 (평생 1회에 한함)
⑤ 치아검사 : 교합음도검사, 구취측정, 치아우식활성검사, 타액검사
⑥ 보철이나 미용목적을 위한 교정 또는 수술
⑦ 광중합레진이나 글래스아이오노머를 이용한 우식증, 마모증 치료

(2) 심평원 홈페이지를 방문해 보자 : www.hira.or.kr

심평원 홈페이지에서 다음과 같은 부분의 확인이 꼭 필요하다
① 치과의 장비 및 인력현황이 맞게 되어 있는지
② 심평원 홈페이지에서 문자메시지(SMS)를 신청
③ Hira Plus Web
    초기화면에서 Hira Plus Web이 보이는데 여기로 들어가면 보험청구관련 업무를 모두 처리 가능하다.

(3) 상병명
① 상병명이란? 세계보건기구(WHO)에서 질병들의 분류체계를 표준화 한 것이다. 현재의 분류체계는 ICD(International Classification of Disease)-10으로10번째 개정이다.  항구적인 것이 아니고 필요시 개정될 수 있다.
② 상병명 읽는 법
    상병명은 4자리로 되어있으며 대/중/소/세분류로 이루어져 있다.
    K03.81과민성상아질을 예로 들어보면 다음과 같다.
단, 치과에서는 소분류까지만 사용하는데, 여기에서 많은 오해가 비롯된다. 즉 “과민성상아질 K03.81”이 실제로는 “치아경조직의 기타질환 K03.8”으로 표기되는 것이다. 지각과민처치시에 사용되는 3가지 상병(K03.1 마모증, K03.8기타명시된 치아경조직 질환, K06.0치은퇴축)에 포함되므로 꼭 알고 있어야 한다.
보험 청구시에는 이렇게 상병명-치료행위-치료재료 간에 잘 짝을 맞춰줘야 하며 기준에 위배되면 삭감의 원인이 되므로 상병명의 숙지는 필수적이다.
지면관계상 여기에서 모든 상병명을 해설하지는 못하며, 통계청홈페이지(www.kostat.go.kr)이나 협회에서 배포한 “요양급여비용”책자의 맨 뒤에도 부록으로 수록돼 있으니 참고하시기 바란다.
 <다음호에 계속>

진상배 원장
·대한치과의사협회 보험위원
·관악구 치과의사회 후생이사
·메디덴트치과의원