특별 학술임상 지상강좌

턱관절을 고려한 교합의 분류와 교합조정

연 자  1. 최용훈 교수 (분당서울대병원 치과)
       2. 권태훈 원장 (새한세이프치과의원)

우리 치과의사의 진료, 즉 교정치료, 보철치료, 치주치료, 최근 유행하는 양악수술까지 교합이라는 요소를 제외하고는 치과의사의 치료에서 할 수 있는 것은 많지 않다. 우리가 일상적으로 진료하는 대부분의 치료의 궁극적 목적은 턱관절, 근신경계와 조화를 이루는 교합을 형성해 주고, 그 교합이 유지가 되도록 하는 것이다. 이에 치질의 붕괴가 크지 않고 중심교합이 확실하게 확립된 증례에서는 다른 문제가 없다면 잔존치질의 형대를 모방해 주변과 조화를 이루는 충전물 및 수복물을 제작 및 장착하면 임상적인 문제는 적다고 생각한다. 즉, 단순 충치치료에서 레진충전이나 골드인레이등은 교합의 변화없이 기존의 치열과 조화를 이루는 보철 수복물을 창착함으로써 별 문제없이 치료할 수 있다. 그러나 치관이 크게 붕괴되면, 그 수복에는 교합이라는 종합예술이 필요하게 된다. 또한 보존치료나 보철치료뿐만 아니라 전반적인 치과임상 치료를 원활하게 진행하기 위해서는 교합에 관한 지식이 필요하다고 생각한다. 거기에 치열뿐 아니라 악구강계, 즉 턱관절, 근신경계, 치열까지 고려하여 우리 치과의사의 치료목표가 악구강의 기능회복이라면 치아에만 주목하는 것이 아니라 저작근이나 턱관절도 포함한 기능적인 교합계로 교합을 파악하지 않으면 안된다(그림 1). 1-3)

20세기 초부터 사용되어 온 교합에 관한 Angle의 분류4) 는 상악궁과 하악궁의 관계를 나타내는 방법으로 많이 사용되고 있다. Class I 교합은 상악과 하악치아의 관계가 정상일 때를 말하며, Class II 또는 Class III 교합은 비정상적인 관계를 말한다. 즉 Class II 는 상악궁이 하악궁보다 근심에 위치하고, Class III 에서는 상악궁이 하악궁보다 원심에 위치하고 있다. 그러나 교합과 턱관절 장애의 관계를 평가하기 위해서는 Angle의 분류는 다음과 같은 문제점을 가지고 있다. 첫째 최대교두감합위만 보고 턱관절의 위치나 조건은 고려하지 않았다. 두번째 미세한 교합 간섭에 반응하는 근신경계의 민감도를 고려한다면, 정확한 진단은 교합과 턱관절 관계를 고려하여 분류되어야 한다. 따라서 Angle의 분류는 교합과 TMDs의 관계를 평가하기에는 부적절하다.

상기 환자는 오른쪽 턱관절이 아프고, 입이 벌어지지 않는다고 내원한 환자이다. 구강상태를 보면, 전치부에 적은 양의 치아총생을 지닌 Class I 교합자이다(그림 2). 치열만 보면 크게 문제가 되지 않는다. 그러나 입이 잘 벌어지지 않은 턱관절장애를 지니고 있는 환자이다(그림 3). 개구운동 시 오른쪽으로의 편향이 존재하고, 입이 벌어지지 않는 개구제한이 있었다(그림 3a). 가역적 턱관절장애 치료, 즉 물리 치료한 후 개구량의 증가와 개구운동시 편향이 사라진 것을 볼 수 있다(그림 3b). 따라서 이 환자분의 치열만을 보면 정상범주에 속하는 Class I 교합자이지만, 턱관절 상태를 고려한다면 반드시 정상범주안에 있다고 말하기는 어려울 것 같다.

두번째 증례는 다른 치과에서 교정치료를 받고 있는 환자입니다. 교정치료 시행하고 있는 도중 턱관절장애로 입이 벌어지지 않아, 교정전문병원에서 의뢰한 환자입니다(그림 4). 초진때의 개구운동시 왼쪽으로의 편향과 개구제한이 있었다(그림 4a). 근신경계를 안정화시켜 입을 벌릴 수 있게 물리치료를 시행하였다(그림 4b). 여기서 주목해야 될 것은 사진 5a를 자세히 보면, 상하악 정중선이 맞지 않는다. 즉 왼쪽에 반대교합이 존재하여 교정치료로 반대교합을 치료하고 있는 환자이다. 사진 5b는 근신경계의 안정화시키는 턱관절 물리치료후 하악의 위치를 결정해준 후의 사진이다. 자세히 보면 정중선이 맞고 있다. 또한 그림 5c를 보면, 입을 크게 벌렸을 때의 사진에서도 정중선이 맞고 있다.

따라서 환자분의 교정치료시 근신경계가 안정화된 하악의 위치 즉, 턱관절과 저작근을 고려하여 치열을 이 상태로 배열한다면, 치열뿐 아니라 근신경계가 더 안정화될 것이다. 추후에 이런 증례를 보여줄 것이다.

저작근계의 안정과 편안함을 위해서는 또는 최대교두감합을 이루기 위해 한쪽 또는 양측의 과두변위가 필요하다면, 상악과 하악골의 관계가 완벽함에도 불구하고 교합의 부조화와 근신경계의 불안정이 야기된다. 따라서 교합분석에서는 턱관절과 관련하여, 턱관절의 상태와 위치를 반드시 교합을 분석하기 전에 살펴보아야 한다. 1996년 Dawson5) 은 턱관절과 근신경계를 고려한 분류법은 발표하였다. 즉 교합을 네가지 즉, Type I, II, III, IV로 나누고, Type I, II는 둘로 나누었다. 여기서 자세히 볼 것은 중심위 즉 CR의 개념이다. 턱관절장애 환자들은 치료하다보면, 항상 하악의 위치가 어디가 정상일까, 정확한 중심위는 어디일까라는 고민을 많이 하게 된다. 즉 중심위라고 하면, 재현가능하고 디스크가 개제된 상악골에 대한 하악골의 관계를 중심위라고 정의하고 있다. 그렇다면 턱관절 디스크의 변화가 일어났으나 통증이나 개구장애등의 문제가 없는 환자들의 중심위는 어디인가 고민을 많이 하게 된다. Dawson6) 은 이럴 때 ACP(adapted centric posture) 즉 적응된 중심위라고 명명하였다. 정상적인 중심위는 아니지만 적응된 중심위라고 분류하였다. 

이에 Dawson은 턱관절을 고려하여 다음과 같이 치열의 분류하였다. Type I은 최대교합감합위와 중심위가 조화를 이루는 경우, Type IA는 최대교두감합위와 적응된 중심위가 조화된 경우이다.

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