구기태 교수의 지상강좌 치주조직 재생

연 재 순 서
 1. 치주조직 재생
 2. 성공적인 골재생에 영향을 미치는 요소
 3. 치주조직 재생 임상편

제3강. 치주조직 재생 임상편

Defect의 형태는 임상적으로는 치주염과 관련되어서 나타나기 때문에 우리는 대부분 chronic type defect를 다루고 있으며 이는 구조에 따라 contained와 non-contained defect로 나눌 수 있다. Non-con tained defect는 대표적으로 1991년 발표된 Wikesjo의 supraalveolar periodontal defect model을 예로 들 수 있으며 이는 주위를 둘러싸는 골벽 구조가 없기 때문에 healing vector와 source가 제한적이어서 골재생도 미미하다(그림 1). 반면에 contained defect는 intra bony defect나 circumferential defect 등 골벽에 의해서 지지를 받고 골벽에 존재하는 healing source등에 의한 영향 때문에 골재생이 순조롭게 일어난다. 또 골벽의 수에 의한 영향도 많이 받기 때문에 1-벽성, 2-벽성, 3-벽성, circumferential 순으로 골벽의 수가 많을수록 골재생도 잘 된다(그림 2). 그러므로 임상에서는 치료해야하는 부위의 defect의 특성을 미리 잘 파악할 필요가 있으며 이 정보를 통하여 사전에 어느 정도 치료의 결과를 예측할 수 있어야 한다. 또한 Sculean 등은 non-con tained defect에서는 차폐막 하방에 이식재를 사용하는 것이 유용하지만, contained defect에서는 이식재가 오히려 자체 재생 능력을 방해하는 요인으로 작용한다는 설득력 있는 논문을 발표하였다. 이처럼 이식재의 종류 및 사용유무도 영향을 미칠 수 있다고 생각한다.

Primary closure의 실패로 인한 감염은 재생치료의 최대 적이자 우리가 가장 피하고 싶은 현실이다. Wound failure로 인한 감염을 우리는 임상에서 흔하게 접한다. Guided bone regeneration, sinus augmentation 등 여러 재생 술식 후 일어나는 wound failure는 대부분 infection에 의해서 일어난다고 볼 수 있고 임상적으로 이를 예방하기 위해선 정밀한 접근이 필요하다. 우선, 기구의 소독을 철저히 하고 수술시에 mouth disinfection 실시, bacterial translocation을 예방하기 위한 치주치료의 선행, 봉합사 제거시에도 플라그가 축적된 부위가 flap을 통과하지 않도록 해야 하며 궁극적으로는 primary closure가 가능한 case selection이 중요하겠다. 재료 또한 중요한 요소로서 보다 생체친화적인 재료를 적절한 indication에 맞게 선택함으로서 치료의 예지성을 높이고, 감염이 되더라도 후에 일어날 수 있는 부작용을 최소화함이 현명한 접근 방법이라 생각한다.    

마지막으로 치주조직재생의 임상적인 결과를 어떻게 평가하고 해석해야 할지에 대한 언급을 하려한다. 여기서 조심해야 할 점은 치주조직 파괴로 인한 치주조직 인접 골 결손부의 골 재생과 일반적인 골 결손부 즉, 발치를 이미 시행하여 치아가 없는 부위에 골유도재생술을 통하여 얻어지는 골 재생은 성격도 다르고 얻어야 하는 결과도 다르다는 것이다. 따라서 ‘신부착’이든 ‘재부착’이든 치주조직재생은 교원섬유들이 삽입되는 새로운 백악질이 치근면에 형성되면서 부착기구가 재생됨을 의미하고 더불어 치조골의 재생까지를 포함해야 한다. 치주조직재생과 관련해서는 임상적으로 비외과적 치주치료를 포함해서 치주 판막술, 골이식술 혹은 조직유도재생술과 아울러 치근면 처치 등의 여러 가지 외과적 접근법이 시행되고 있다. 하지만 앞에서 언급한 것처럼 치조골 형성 등 임상적으로 성공한 경우에도 조직학적으로는 새로운 백악질이 침착되는 대신 대부분 치근면을 따라 상피접합 양상을 보일 수 있다 (Listgarten과 Rosenberg 1979). 재생치료 후 골 조직 재생의 평가는 방사선검사로 측정할 수 있다(그림 3). 치료 전후의 방사선사진 분석을 통해 새로운 골 형성의 증거를 얻을 수 있겠지만 여기서 중요한 것은 “골 충전 (bone fill)”이 치근면 백악질과 치주인대의 새로운 형성을 의미하는 것은 아니라는 사실이다. 또, Caton, Zander(1976)와 Moscow 등(1979)에 의하면 골내 결손부에서 치근과 인접한 곳에 골 형성이 이루어졌는데도 새로 형성된 골과 치근면 사이에 접합상피가 개재되 어 있었다. 이것은 방사선학적 분석과 재수술을 통한 골 형성의 평가가 부착개선을 평가하는 데에는 명백한 한계가 있음을 의미한다. 1996년 미국 치주과학회(AAP) 워크샵에서는 치주재생형 술식이 치주재생을 위한 치료로 간주되기 위해서는 다음의 기준이 요구되었다: 1)인체조직 표본에서 치주염에 이환된 치근면의 근첨 연장을 나타내는 절흔(notch)에서 치관 측으로의 새로운 백악질, 치주인대, 골형성을 증명할 것, 2)인체 임상실험에서 임상적인 탐침수준과 골의 개선을 보일 것, 3)동물 조직학 연구에서 새로운 백악질, 치주인대 그리고 골의 형성을 증명할 것 등이다. 따라서, 우리가 임상적으로 활용할 수 있는 기준은 일반적으로 탐침수준의 개선과 골 형성 등이며 골 형성의 증명은 윤리적인 측면 때문에 re-entry 수술보다는 방사선학적인 검사만으로 만족해야 하며, 또한 백악질이나 치주인대가 생성되었는지 확인하려면 조직학적인 검사를 시행해야 하므로 더더욱 어려워지게 된다. 따라서, 전체적인 내용을 정리하자면, 치주인대에는 치주조직의 부착소실을 회복하기 위한 전주세포들이 존재한다는 증거가 있고 치주조직의 재생과정은 치주인대의 세포들이 치주염에 이환된 치근면으로 이주하는 것이 필요하다. 또, 골 이식이나 골대체재 이식으로 인한 치주조직의 재생은 명확하게 설명되지 않고 있다. 물론 모든 결과를 긍정적으로 보고한 결과들도 있지만 다른 연구들은 골 이식이 골내 결손에서 단순한 판막수술 이상의 임상적 결과를 나타내지 못한다고 보고하고 있고, 일반적으로 골 이식이나 골대체재 이식은 주로 결손부의 충전물 (filler)일 뿐, 진정한 의미의 재생 즉, true regeneration은 아니다 라는 것이다. 하지만 단순한 충전물일지라도 염증이 안생기고, 얕은 탐침 깊이를 유지하며, 더 이상의 결손부의 파괴를 예방하고 그 형태를 유지할 수 있다면 그 나름의 가치가 있지 않을까? 필자의 생각은 이렇다. 그 판단은 임상가의 몫이 될 수 밖에 없으며 옳고 그름을 떠나 임상가의 가치관과 철학에 맡길 수 밖에 없다. 고로 임상가가 현명한 판단을 하기 위해서는 앞서 배경에서 열거한 많은 과학적인 발견과 이론에 대한 관심과 지식이 필수적이며, 이를 토대로 자신의 임상적인 경험을 접목시켜 자신만의 가치관을 형성하는 것이 무엇보다도 중요하다고 생각한다.

구기태
·서울대 치의학대학원 치주과학교실
·대한치주과학회 총무실행이사
·대한구강악안면임프란트학회 편집이사