박원서 교수의 지상강좌

악간 공간이 협소한 경우 임플란트 수복을 위한 치료 전략 II

연 재 순 서
 1. 서론 및 보철적 고려사항
 2. 최소 침습법을 통한 악간 공간 확보
 3. 교정 치료를 동반한 악간 공간 확보
 4. 분절골 절단술을 동반한 악간 공간 확보

Ⅳ. 분절골 절단술을 동반한 악간 공간 확보

치아가 상실된 상태로 장기간 방치되어 치아가 6mm 이상 심하게 정출된 경우, 보철, 교정적 치료로 해결하기 어려운 경우가 발생하게 된다. 이때 환자의 치아를 보존하면서 정출된 치아를 원위치로 이동하는 마지막 치료방법으로 수술적인 방법을 고려할 수 있다.
환자의 치아를 원래 위치로 움직이기 위한 수술적인 방법은 크게 분절골 절단술 또는 피질골 절단술로 나눌 수 있다. 분절골절단술 (posterior segmental os teotomy)는 수술을 통해 이상적인 위치로 치아와 골편을 이동시키는 것이며, 이에 비해 피질골절단술 (corti cotomy)는 급속교정술의 일부로서, 골편을 segmenta tion시키지 않고, 치아와 골편 이동에 영향을 주는 피질골 부위를 일부 제거한 후, 적극적인 교정치료를 동반하게 된다. 이렇게 하면, 악골을 bending시킬 수 있고, 피질골 절단술의 단점을 최소화 하면서, 악골의 형태를 변화시키면서 치아의 위치를 변경시킬 수 있다.
치아가 정출된 상태가 심하고, 외과적인 술식으로 위치를 이동시키는 것이 비효율적이거나, 수술을 받을만한 전신상태가 아닌 경우, 전략적인 발치를 통해 치아정출을 하는 것도 외과적인 방법으로 선택할 수 있다. 본 연재에서는 주로 분절골 절단술을 이용한 악간 공간의 회복에 대해 논하고자 한다.
 
분절골절단술

분절골절단술 (Segmental Osteotomy)은 정출된 치아와 인접한 치조골 부위를 절단하여 블록으로 이동 함으로서 단기간에 치아 정출을 해결하는 방법이다. Kole등이소개한 이 술식은 골절단부위에 따라 전방 (Anterior Segmental Osteotomy), 후방 (Posterior Segmental Osteotomy)로 나눌 수 있으며, 개교합 (openbite), 양악전돌증 (bimaxillary protrusion), 돌출입(bialveolar protrusion)등을 해소하기 위해 주로 시행되고 있다.

악간 공간 회복과 관련된 분절골절단술은 주로 상악골후방분절골절단술 (Posterior Maxillary Segmental Osteotomy, PMSO)로, 1954년 Schuchardt등이 전방 개교합을 해결하기 위한 이회법을 소개했고, 이후 1960년 Kufner등이 1회법 술식을 소개했다. 하악의 후방 분절골 절단술도 술식상으로는 존재하나, 치근단부위에서 5mm이상의 안전지대 (Safety zone)을 확보하면, 하치조 신경손상을 유발할 수 있는 경우가 많기 때문에 우선적으로 고려되지 않고, 대부분 extrusion은 하악보다 상악이 더 발생하기 쉽기 때문에 대부분은 PMSO가 악간공간 회복을 위해 시행된다.

고려사항

심하게 정출된 치아를 원래 위치로 단번에 이동시키는 것이 매우 효율적으로 보일수도 있으나, 실제 환자에게 적용하기 위해서는 신중하게 접근해야 한다. 분절골절단술을 이용하는 방법은 환자에게 매우 침습적인 수술이며, 수술 후 심각한 합병증이 발생할 가능성이 크기 때문에 시술의 득실 (risk and benefit)을 잘 따져보고 시술을 결정해야 한다. 발생할 수 있는 합병증은 술후출혈, 감각이상, 치아 생활력 소실, 치근 흡수등이 있으나, 가장 큰 합병증은 원인미상인 골괴사 (aseptic necrosis or avascular necrosis)가 발생할 수 있기 때문이다. 치아를 원래 위치로 이동시키는 것 보다, 환자에게 최소한의 침습적인 시술을 통해 환자의 기능 회복을 도모해야하는 원칙을 항상 염두에 두고 치료계획을 수립해야 한다. 치료 계획 수립시 고려할 점은 다음과 같다.

1) 이동시킬 치아의 예후와 난이도 결정
시술 전 치료계획 단계에서 가장 중요한 것은 이동시키려고 하는 치아들이 얼마나오랫동안 사용 가능한 상태인가를 정확히 분석하는 것이다. 예를 들어 중등도의 치주염에 이환된 치아라면, 골절단술 후 치주상태가 악화될 수 있어서 시술 후 얼마 지나지 않아 발치해야 하는 상황이 발생하게 될 수 있으므로, 치주적, 또는 보존적으로 questionable tooth인 경우, 굳이 어려운 수술을 시행하는 것 보다 전략적인 발치를 선택하고, 적절한 보철수복을 하는 것이 환자 입장에서 도움이 될 수 있다. 그러므로, 수술의 적응증은 치주상태가 양호하며, 치아우식증 등에 이환되지 않은 여러치아들이 한꺼번에 정출되어 있는 경우에 적용하는 것이 가장 좋다.
기구 접근 문제도 난이도와 직결되는데, 상악 7번이 단독으로 정출된 경우, 시야확보와 기구도달이 매우 어렵기 때문에, 정확한 골절단이 어려울 수 있다. 그러므로 단일치아, 특히 상악 7번인 경우 교정, 보철 등 다른 방법으로 압하 시키거나, 발치 후 short arch로 접근하는 것이 추천된다.

2) 인접치아 치관, 치근의 근접도
방사선 사진 분석을 통해 치아와 치아사이의 공간, 특히 골절단선을 만드는 부위의 치근이 얼마나 가까이 근접해 있는지를 평가해야 한다. 상악 제1소구치부터 상악 제2대구치까지 정출되어 있는 상황에서 상악 제1소구치 치근이 상악 견치 치근과 가깝게 있거나, 총생 (crow ding)이 존재하는 경우 발치를 통해 공간을 확보한 후 시술을 진행하기도 한다.
치근의 근접도 외에 치관의 근접도 역시 고려 대상에 포함된다. 예를 들어 상악 제1대구치가 정출된 경우, 반드시 상악 제2대구치, 상악 제2소구치와의 관계를 고려해야 한다. 치근간의 간격을 평가하는 것 외에도, 근원심간 공간이 충분해야 정출된 치아가 원위치로 이동할 수 있으므로, PMSO 시술 전에 교정치료가 필요한지 평가해야 한다. 교정치료가 반드시 동반되어야 한다면, 교정치료중 corticotomy술식을 진행하는 것이 나을지, PMSO를 시행하는 것이 나을지를 득실을 평가해야 한다.

3) 하악골인 경우 하치조신경과 치근첨까지의 거리를 고려
상악골은 상악동이 존재하고, 골이 비교적 soft 하기 때문에 골편을 이동하기 용이하지만, 하악인 경우 cortical bone이 두껍고, 골질이 강하기 때문에 분절골절단술을시행하기 매우 어렵다. 시행한다 하더라도 환자에게 침습적인 시술을 동반할 수 밖에 없고, 하치조 신경 손상, 치아생활력 손상 등이 발생할 가능성이 높으므로, 하악에서는 조심스럽게 접근하는 것이 추천되며, 전략적 발치등 보철적인 방법과 비교하여 환자의 득실을 면밀히 따져봐야 한다.

4) 시술전 스플린트 제작
수술의 목적은 환자의 보철물이 들어갈 공간을 확보하는 것이기 때문에, 수술전 거상할 양을 정확히 결정하고, 그것을 수술시에 재현하는 것이 가장 중요하다. 그러므로 환자의 진단모형을 제작하고, 모형 상에서 ideal occlusal plane을 reconstruction하고 그것을 구강내로 옮기기 위한 모형 수술과, 적절한 스플린트형 장치를 제작하고, 이를 이용하여 골편을 이상적인 위치로 이동시켜야 한다. 스플린트를 제작할 때 한가지 고려할 점은 골편이 상악동이 존재하므로 수직적으로 올라가는 경우보다 협측으로 약간 평행 이동후 상방으로 이동된는 경우가 많다는 것이다. 이것을 고려한 model surgery가 시행되어야 시술시 실제 골편이동이 모형 수술과 동일하게 이루어 질 수 있다.

<41면에 계속>